Contraccezione ormonale in donne con emicrania: la contraccezione solo progestinica è la scelta migliore?

Erica Terreno, Alice Pellegrinelli, Rossella E. Nappi

Clinica Ostetrica e Ginecologica, IRCCS Policlinico S. Matteo, Università degli Studi di Pavia.

L'emicrania è una forma invalidante di cefalea dal forte impatto socio-economico. Interessa circa il 18% delle donne ed il 6% degli uomini negli USA e nell'Europa Occidentale, con una prevalenza nell'arco della vita che raggiunge il 43% per il sesso femminile ed il 18% per il sesso maschile. L'emicrania è caratterizzata da un dolore di grado severo, solitamente accompagnato da nausea, fono-/foto-fobia (emicrania senz'aura, MO) ed in circa il 30 % dei casi è preceduta da transitori sintomi neurologici focali che configurano la cosiddetta aura emicranica (emicrania con aura, MA).

L'emicrania può essere pertanto considerata una patologia di genere, che interessa prevalentemente il sesso femminile, in particolare durante l'età fertile della vita della donna, periodo in cui spesso si rende necessaria una scelta contraccettiva ormonale combinata a base di estro-progestinici (COC), a fini non soltanto anticoncezionali, ma spesso anche terapeutici (endometriosi, sindrome dell'ovaio policistico, ecc). Ad oggi sono disponibili diverse combinazioni estro-progestiniche, nonché differenti vie di somministrazione della COC, e il loro effetto sull'andamento della cefalea è variabile a seconda delle casistiche e del tipo di formulazione. Alcuni studi hanno dimostrato un effetto negativo della COC sull'emicrania nel 18-50% dei casi e positivo nel 3-35%, mentre nel 39-65% la COC non sembra influenzare il pattern emicranico. In generale, è stato comunque dimostrato che MA subisce una peggioramento più significativo (56.4%) rispetto a MO (25.3%). Inoltre, talvolta il primo episodio di MA si può verificare proprio in occasione dell'inizio di una COC.

Il rapporto tra COC ed emicrania è ulteriormente influenzato dalla pausa di 7 gg (talvolta di 4 e piu' recentemente di 2 giorni) di assunzione dell'estro-progestinico necessaria per indurre il sanguinamento da privazione. Durante tale pausa, infatti, si "apre" una specifica "finestra" di vulnerabilità emicranica, in cui si osserva una vera e propria "cefalea ormono-dipendente" cioè indotta da ormoni esogeni o dalla caduta dei livelli plasmatici di estrogeni. Tali crisi di cefalea possono essere fortemente invalidanti e scarsamente responsive agli analgesici e alcuni autori suggeriscono strategie terapeutiche quali la somministrazione di estradiolo per via transdermica durante la pausa di sospensione dell'estroprogestinico, la riduzione dell'intervallo di sospensione e l'uso di regimi flessibili/estesi, anche per via vaginale.

L'emicrania rappresenta un fattore di rischio vascolare nel corso della vita. Pertanto, nelle donne che richiedono una COC, un'anamnesi positiva per emicrania dovrebbe essere indagata in maniera accurata. Infatti, il potenziale rischio di stroke ischemico in giovane età associato all'emicrania è incrementato dalla presenza di altri fattori di rischio come per esempio il fumo di sigaretta e l'uso della COC o la combinazione di entrambi. Il rischio assoluto associato alla COC è comunque molto basso nelle donne giovani, senza altri fattori di rischio aggiuntivi e spesso dipendente dalla dose di estrogeni. Un bilancio rischio-beneficio deve condurre ad una scelta personalizzata, soprattutto se la COC è prescritta a fini terapeutici sul versante riproduttivo. Tuttavia, molti altri fattori possono contribuire ad incrementare il rischio trombotico (ipertensione, diabete mellito, iperlipidemia, trombofilia, età superiore ai 35 anni). Per quanto concerne l'uso della COC in pazienti emicraniche, va inoltre sottolineato che la MA, secondo la World Health Organization Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, rappresenta una controindicazione assoluta all'utilizzo della COC (WHO categoria 4). Ne consegue che, quando sussiste esclusivamente una richiesta di tipo contraccettivo da parte di una donna che soffre di emicrania, soprattutto con aura, dovrebbero essere presi in considerazione contraccettivi ormonali a minor rischio cardiovascolare o metodi alternativi per il controllo delle nascite.

Nelle donne con aumentato rischio vascolare la contraccezione solo progestinica rappresenta un'alternativa terapeutica valida e sicura. I vantaggi ottenuti dall'esclusione della componente estrogenica interessano dunque non soltanto le donne nella fase dell'allattamento, ma potrebbero interessare anche le donne che soffrono di emicrania. Oltre all'azione contraccettiva reversibile, le terapie solo progestiniche presentano molti altri benefici per la salute della donna, dal momento che sono in grado di migliorare la dismenorrea, di ridurre l'incidenza di metrorragie e di anemia, nonché di migliorare la sindrome premestruale. Di contro, spesso si verifica uno scarso controllo del flusso mestruale, che può talvolta ridurre l'accettabilità del metodo da parte della donna.

Resta dunque da chiarire quale sia l'impatto della contraccezione solo progestinica sul decorso dell'emicrania con aura e senz'aura. Gli studi clinici più recenti dimostrano non soltanto che la contraccezione progestinica non aumenta il rischio tromboembolico, ma che è soprattutto la componente estrogenica a giocare un ruolo chiave nella patofisiologia dell'emicrania; mentre l'effetto delle variazioni cicliche del progesterone sembra essere protettivo. Inoltre, il progesterone si è dimostrato capace di attenuare la nocicezione trigemino-vascolare e di antagonizzare l'effetto estrogenico sull'attività neuronale. Infine, la somministrazione continua di progesterone, in dosi tali da inibire l'ovulazione e mantenere bassi i livelli di estrogeni, contrasta l'effetto negativo della caduta estrogenica perimestruale e tende a ridurre l'eccitabilità corticale.

Recentemente sono stati pubblicati due studi pilota che analizzano l'effetto del desogestrel 75 μg sull'andamento dell'emicrania. Nel primo è stata riscontrata una significativa riduzione del numero di attacchi e della durata dei sintomi dell'aura già dopo tre mesi di osservazione. L'effetto benefico del desogestrel 75 μg sui sintomi visivi e neurologici dell'aura è risultato statisticamente significativo soltanto però nelle donne in cui l'emicrania con aura era insorta per la prima volta in corso di assunzione di COC in passato. Questo dato suggerisce che la riduzione dei livelli di estrogeni potrebbe essere rilevante nel miglioramento di MA, ma ciò non esclude comunque un effetto diretto del progesterone sui recettori corticali. Anche nel secondo studio è stato documentato un miglioramento nella durata dell'attacco di emicrania senza aura, nel grado di dolore e nell'uso di farmaci antidolorifici durante tre mesi di terapia con desogestrel 75 μg, evidenziando in particolare un effetto benefico anche nelle pazienti con attacchi molto severi ed una significativa riduzione del rischio di abuso di analgesici. Tuttavia, il seppur limitato numero di drop out, ha evidenziato come il progestinico possa talvolta peggiorare l'emicrania, con un possibile peggioramento della frequenza di emicrania durante le prime quattro settimane di terapia, cui poi segue in genere il miglioramento.

In conclusione, nelle donne con emicrania è indispensabile un adeguato counselling che metta in luce i rischi e i benefici della contraccezione estro-progestinica non soltanto sull'andamento della cefalea, ma anche sull'eventuale aumento del rischio vascolare/trombotico, soprattutto dopo i 35 anni di età. In tal senso, la scelta di una contraccezione solo progestinica può rappresentata, se ben tollerata, un'opzione terapeutica valida e sicura.

L'articolo è citato qui sottoforma di abstract dal sito www.forumsalute.it