Emicrania e gravidanza

di Grazia Sances

L'emicrania rappresenta da sempre una patologia intimamente connessa all'universo femminile, in particolare la prevalenza è di circa il 15-18% nelle donne e del 6% nei maschi, con un rapporto femmine/maschi di 3:1. Sono molto spesso le tappe della vita ormonale, le situazioni che maggiormente influenzano l'andamento temporale degli attacchi.
La gravidanza si ritiene, in generale, una situazione in cui spesso l'emicrania migliora e tale miglioramento si verificherebbe sopraittutto a partire dal secondo trimestre. Gti studi riportano percentuali di miglioramento variabili tra il 41% e l'86%; l'alta variabilità è dovuta sia al tipo di studio (retrospetrivo) che alla metodologia utilizzata per la raccolta dei dati. Anche uno studio retrospettivo condotto sulla popolazione generale ha confermato come l'emicrania senza aura migliori o scompaia duranite la gravidanza'.

Il miglioramento può avvenire in alcuni casi già nelle prime fasi della gravidanza, più spesso a partire dal secondo trimestre. Uno studio prospettico condotito su 46 donne gravide monitorate per tutta la gravidanza e nel post-partum con i diari della cefalea ha evidenziato una compleita remissione degli attacchi nel 53,2% dei casi nel secondo trimestre e nel 78,7% nel terzo, mentre solo il 4,3% manteneva una frequenza invariata degli attacchi. L'andamento favorevole dell'emicrania in gravidanza sembra riconducibile alla stabilizzazione delle concentrazioni degli ormoni femminili e,/o all'aumenito graduale e progressivo delle endorfine che si verifica durante tale periodo. I fattori predittivi dell'andamento dell'emicrania in gravidanza non sono del tutto chiariti: fattori prognostici positivi per un miglioramento sarebbero una precedente emicrania a ricorrenza mestruale, la prima gravidanza e l'esordio di emicrania al menarca; al conffario, l'iperemesi gravidica e un andamento patologico della gravidanza sarebbero fattori prognostici negativi per un miglioramento delle crisi nel secondo e terzo trimestre.
Durante la gravidanza gli attacchi emicranici sono, generaìmente, di minore initensità e meno disabilitanti, tanto che molte donne riescono a non assumere farmaci sintomatici; la duraita spesso è invariata.
È infrequente che l'emicrania senza aura insorga per la prima volita in gravidanza (1,3-1,9% dei casi); non è invece infrequente che il primo attacco di emicrania con aura si manifesti per la prima volta in gravidanza nelle donne che gia soffrono di emicrania con aura nel periodo pregestazione; circa la metà continua a presentate crisi con aura anche durante la gravidanza.

Non vi sono dati in letteratura circa il rate di fertilità delle donne emicraniche, che hanno le medesime possibilità di concepire delle donne non emicraniche. Alcuni studi retrospettivi non indicano l'emicrania come un fattore di rischio per il feto tranne nel caso di neonati con peso più basso alla nascita. Uno studio su un campione molto ampio di gravidanze con anomalie fetali congenite ha riscontrato unicamente una correlazione positiva tra il difetto di un arto ed emicrania nel primo trimestre di gravidanza.
La gravidanza sembra dunque essere un periodo di relativo benessere per le donne emicraniche; è però importante porre attenzione sulla possibilità di alcune complicanze della gravidanza e sulla loro relazione con l'emicrania.

Una situazione importante e complessa della gravidanza è la pre-eclampsia, patologia che può manifestarsi verso la ventesima settimana di gestazione con ipertensione afteriosa, proteinuria, disturbi neurologici, polmonari, dolore a livello addominale, alterazione dei parametri di funzionalità epatica, trombocitopenia, ritardi di mescita fetale. Nei casi più gravi e di conclamata eclampsia si verificano crisi convulsive. Alcuni studi hanno rilevato una maggiore prevalenza di emicrania in donne con pre-eclampsia (16%) rispetto a quelle con ipertensione gestazionale (12%) e controlli (8%). Altri sudi hanno evidenziato che donne gravide con precedente emicrania hanno un'incidenza 10 volte maggiore, rispetto alla popolazione generale, di pre-eclampsia.
Uno studio prospeittico ha di recente dimostrato un alto rischio di sviluppare ipertensione o pre-eclampsia in donne emicraniche rispeitto ai conrolli; le gravide in cui l'emicrania non migliorava in gravidanza sviluppavano più frequentemente ipertensione rispetto a quelle in cui le crisi di cefalea miglioravano.
Pur essendoci varie evidenze di associazione tra emicrania e alterazioni genetiche della coagulazione (fattore V di Leiden, fattore II, deficit di antitrombina, proteina S e proteina C, ipero- mocisteinemia) con un ruolo rilevante nello stroke, non vi sono molte informazioni sul rischio di stroke in gravidanza nelle donne emicraniche. Dati dal Nationwide Inpatient Sample dimostrano una streitta associazione tra stroke in gravidanza e presenza di emicrania e trombofilia.

Nel puerperio l'emicrania tende a ripresentarsi, anche già dai primi giorni; uno studio prospettico la riporta nel 34% dei casi entro la prima settimana e nel 55,3% entro il primo mese dopo il parto; inoltre, la probabilità di avere un attacco entro il primo mese dopo il parto sembra maggiore tra le donne che prima della gravidanza soffrivano di emicrania mestruale. L'allattamento al seno è un fattore positivo in quanto preserverebbe la puerpera dal ripresentarsi dell'emicrania (43% di emicrania in donne che allattano rispetto al 100% di donne che non allattano)'.
Un problema rilevante può essere il trattamento di eventuali crisi emicraniche in gravidanza, essendo molto limitata la possibilità di assumere farmaci in questo periodo per il rischio di danni al feto. Il larmaco di scelta è il paracetamolo che però in alcune occasioni può risultare non efficace se le crisi sono di intensità forte e disabilitanti. In casi resistenti, ibuprofene può essere utilizzaito prima della trentesima settimana, mentre per i triptani non vi sono studi; una review su anomalie fetali e neonatali conseguenti ad esposizione a sumatriptan durante la gravidanza non ha evidenziato effetti negativi del farmaco.

Le evidenze scientifiche indicano come la gravidanza sia un periodo in cui in genere la donna emicranica può avere un miglioramento o una remissione completa della sintomatologia cefalalgica e quindi questo periodo dovrebbe essere vissuto con serenità. Molte donne emicraniche spesso vivono con ansia l'inizio della gravidanza o addirittura la rimandano, anche per l'impossibilità di assumere i farmaci abituali. La rassicurazione e l'utilizzo eventuale di tecniche non farmacologiche per contrastare le crisi possono essere di aiuto alla paziente nell'affrontare un periodo così delicato della vita.
In questa situazione è necessario che il medico sia disponibile in qualunque evenienza per contrastare situazioni acute che possono creare anche stati di tensione (paura ed ansia anticipatoria delle crisi). E' inoltre importamnte affrontare con la paziente tutte le situazioni che, per vari aspetti, poitrebbero comportare complicazioni durante la gravidanza ed indicare quei sintomi o segni che possono essere spia di altre patologie, dal momento che l'emicrania, come già detto, può essere un fattore di rischio per ipertensione, eclampsia, stroke. Un patto di salute tra medico e paziente, ma anche tra gli specialisti (neurologo, ginecologo), è sicuramente auspicabile per la gestione migliore della donna emicranica in gravidanza, ciascuno per le proprie specifiche competenze, al fine di fornire un percorso di cura adeguato e corretto.