Emicrania e pillola contraccettiva

Negli ultimi decenni lo sviluppo di metodi contraccettivi sempre più affidabili ha permesso alle donne di gestire la propria fertilità in maniera sicura ed autonoma. La pillola contraccettiva ha rappresentato sicuramente una svolta epocale in tal senso. Nel corso degli anni la ricerca scientifica è stata finalizzata alla creazione di associazioni estroprogestiniche orali in grado di garantire la sicurezza contraccettiva con il minor dosaggio ormonale possibile, riducendo, pertanto, gli effetti collaterali che possono derivare dalla loro assunzione.

Il meccanismo d'azione principale della pillola contraccettiva è rappresentato dall'inibizione dell'ovulazione, mentre gli effetti secondari riguardano l'induzione di un'atrofia reversibile dell'endometrio (la mucosa interna dell'utero), che ostacola l'impianto di un embrione, e la trasformazione del muco cervicale, che, essendo più viscoso, impedisce il passaggio degli spermatozoi. In commercio ne esistono diverse formulazioni, che si distinguono in base alla dose di estrogeni (pillole a medio, basso e bassissimo dosaggio), al modo con cui sono combinati estrogeni e progestinici (pillole monofasiche, a dosi fisse, e pillole di- e trifasiche, con rispettivamente 2 e 3 tipi di dosaggi nell'arco del mese di assunzione) ed al tipo di progestinico che contengono.

I vantaggi che derivano dal loro uso comprendono la regolarizzazione del ciclo mestruale, la riduzione della dismenorrea (il dolore legato alle mestruazioni) e dell'intensità del flusso mestruale. Altri benefici aggiuntivi riguardano il possibile miglioramento di alcune forme di acne e di irsutismo (l'aumento antiestetico della peluria in zone normalmente prive di peli), spesso associate a condizioni di malfunzionamento ovarico che possono compromettere la fertilità.

I possibili effetti collaterali (nausea, ritenzione idrica, variazioni dell'umore in senso depressivo e cefalea) sono stati ridotti notevolmente grazie alla creazione di dosaggi sempre più bassi, che presentano anche un minor impatto sul metabolismo lipidico e sul sistema della coagulazione. Dal momento che l'uso di contraccettivi orali si accompagna ad un aumentato rischio di patologia vascolare, per quanto minimo (ricordiamo che si rischia molto di più con una gravidanza), essi sono controindicati nel caso di patologie tromboemboliche in atto o pregresse, oltre che in tutte le condizioni a rischio (familiarità, fumo, ipertensione, diabete, obesità, ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia, ecc).

La relazione tra pillola contraccettiva ed emicrania non è ancora stata del tutto chiarita, dal momento che la risposta della donna al trattamento ormonale risulta estremamente soggettivo e dipende da molti fattori (familiarità, epoca della vita fertile, stress, abitudini di vita, tipo di pillola, ecc.) Inoltre, il ginecologo ha ancora molto da imparare in fatto di cefalee, così come l'esperto di cefalee ha scarsa dimestichezza con i preparati ormonali; nell'insieme, tutto questo ha portato ad una scarsa produzione di lavori scientifici sul tema e spesso i consigli alla paziente si basano quasi esclusivamente sull'esperienza clinica personale.

Qualche dato, però, c'è in letteratura. L'uso di contraccettivi orali, soprattutto se prolungato, può favorire l'esordio di crisi emicraniche, più spesso in donne con familiarità per emicrania, che talvolta non recedono alla sospensione della pillola. Il peggioramento che si osserva in corso di assunzione della pillola è spesso, ma non soltanto, legato alla settimana di pausa del contraccettivo, periodo in cui si concentrano le crisi di emicrania, forse a causa della brusca caduta dei livelli circolanti di estrogeni che si verifica al momento della mestruazione. Talora, soprattutto se in presenza di patologie disfunzionali del ciclo, quali irregolarità mestruali, cisti ovariche, ecc., l'uso della pillola può essere indicato nel tentativo di ridurre la frequenza degli attacchi durante il mese, concentrandoli in corrispondenza della mestruazione, quando risultano più prevedibili e, pertanto, controllabili dall'uso temporizzato di analgesici o di supplementazioni ormonali specifiche. Comunque in circa il 50-60% dei casi la pillola non sembra influenzare sostanzialmente l'andamento delle crisi di emicrania, soprattutto se la scelta del tipo di pillola è appropriata. Sembrerebbero da preferire formulazioni a basso o bassissimo dosaggio di estrogeni, di tipo monofasico (perché garantiscono livelli ormonali più costanti) e con un progestinico a minor attività androgenica.

E' importante sottolineare che l'uso di contraccettivi orali e la presenza di emicrania interagiscono nel predisporre le donne in età giovanile all'ischemia cerebrale. Anche se tale complicanza ha una bassa incidenza, questo dato va sempre tenuto presente al momento di prescrivere la pillola o qualsiasi altro trattamento ormonale ad una donna emicranica, allo scopo di scegliere sempre la minima dose efficace di estrogeno sintetico, o di interrompere il trattamento nel caso in cui l'emicrania si trasformi dalla forma senza aura a quella con aura che è associata ad un rischio circa doppio di "stroke" ischemico. Comunque, l'emicrania non costituisce affatto una controindicazione all'uso della pillola nella maggior parte delle donne; importante, però, è una corretta anamnesi degli eventuali fattori di rischio. In soggetti a maggior rischio di patologia vascolare i contraccettivi orali a base di puro progestinico sembrano costituire un'opzione possibile, così come altre metodiche non ormonali che vanno sempre tenute in considerazione.

Il trattamento dell'emicrania nelle donne che fanno uso di contraccettivi orali non differisce da quello delle pazienti emicraniche che non ne fanno uso. Durante l'attacco acuto si possono assumere tutti gli analgesici e anche i farmaci impiegati a scopo profilattico (per prevenire le crisi) non sembrano interferire con la sicurezza contraccettiva.

Per concludere, è opportuno che la paziente emicranica che fa uso della pillola tenga un diario accurato per individuare eventuali modificazioni della natura e del profilo temporale degli attacchi di cefalea. Adeguare tempestivamente il tipo di pillola è, infatti, importante a scopo preventivo.

Rossella Nappi & Silvia Detaddei