Emicrania, vita riproduttiva e gravidanza*

L'emicrania è una cefalea primaria episodica caratterizzata dalla combinazione di sintomi neurologici, gastrointestinali e neurovegetativi. Si calcola che ne soffra in maniera ricorrente oltre il 20% della popolazione femminile, con prevalenza fra la terza e la quinta decade di vita e un rapporto maschio/femmina di circa 1 a 3. L'età di insorgenza delle crisi emicraniche è quella giovane-adulta, mentre nel 30% dei casi le prime crisi si presentano nella prima decade di vita. Dopo la quinta decade di vita, gli episodi di emicrania tendono a diminuire, ma si assiste a un aumento del rischio per patologie cardio-cerebro-vascolari e disturbi del tono dell'umore. La forma di emicrania più frequente è rappresentata dall'emicrania senz'aura; più rara è, invece, l'emicrania con aura, caratterizzata da sintomi neurologici che s'instaurano nel giro di alcuni minuti e durano non più di 60 minuti. La cefalea insorge successivamente, talora dopo un intervallo libero, ma può anche non presentarsi (aura sine hemicrania). L'aura è più frequentemente di tipo visivo e consiste in spettri di fortificazione o scotomi negativi che migrano dalla periferia al centro del campo visivo. Tali disturbi visivi in alcune pazienti sono seguiti da anomalie sensitive, motorie e del linguaggio. La storia naturale dell'emicrania con aura e senza aura è fortemente influenzata dai principali eventi riproduttivi femminili: menarca, ciclo mestruale, gravidanza, allattamento, menopausa e dalle manipolazioni ormonali, sia sul versante contraccettivo sia su quello della terapia della menopausa. L'emicrania è una malattia complessa, non soltanto perché si manifesta in modo eterogeneo nell'arco della vita, ma soprattutto perchè si associa a un comune terreno di vulnerabilità con altri stati patologici (disturbi del tono dell'umore, ipertensione arteriosa, stroke, epilessia, ecc.), spesso presenti nell'anamnesi familiare della paziente, la cui presentazione clinica può essere concomitante, precedente o conseguente alla cefalea stessa, a seconda dei casi. La contraccezione ormonale combinata può essere utilizzata dalla maggior parte delle donne con cefalea, ma occorre fare maggior attenzione sul versante del rischio trombo-embolico/cardiovascolare nelle pazienti con emicrania con aura e nelle donne con emicrania senza aura e che presentano fattori aggiuntivi di rischio per stroke (fumo, ipertensione arteriosa, obesità, diabete, dislipidemia, trombofilia, familiarità positiva), soprattutto se di età superiore ai 35 anni. Nell'eventualità che una paziente necessiti di una contraccezione estro-progestinica, il modesto rischio vascolare correlabile alla presenza di emicrania senza aura è, in termini assoluti, molto basso in donne sane sotto i 35 anni, senza nessun altro fattore di rischio aggiuntivo, e dunque la prescrizione di una contraccezione ormonale che contenga dai 30 mg di etinil-estradiolo in giù è adeguata e non richiede indagini supplementari. Il "famigerato" ruolo del tipo di progestinico nella determinazione del rischio trombo-embolico, maggiore con progestinici di terza e quarta generazione (desogestrel, gestodene, drospirenone) rispetto alla seconda (levonorgestrel), deve essere messo nella giusta prospettiva, tenendo in considerazione gli eventuali benefici extracontraccettivi derivanti dalla scelta di progestinici con differente profilo farmacologico, comprendendo anche quelli per cui non esistono dati epidemiologici di rischio su vasta scala (clormadinone acetato, dienogest). Lo stesso discorso può valere per la via di somministrazione (transdermica, vaginale). Nel caso sia necessaria una contraccezione ormonale combinata per la cura dell'acne, ad esempio a base di ciproterone acetato, essa dovrebbe essere continuata per il più breve tempo possibile per il raggiungimento della finalità terapeutica. Seppure il potenziale di rischio non sempre possa essere identificato, dal momento che dipende da fattori intrinseci ed estrinseci che influenzano la soglia individuale, nelle pazienti emicraniche a maggior rischio, sopra i 35 anni, può essere giustificato un iter diagnostico più approfondito. Nell'emicrania con aura le linee guida/criteri di eleggibilità sono categoriche e controindicano la contraccezione estro-progestinica in donne di ogni età, privilegiando la contraccezione soltanto progestinica per via orale, sottocutanea, intrauterina, nel caso sia necessaria una scelta di tipo ormonale. Per quanto riguarda la relazione tra gravidanza ed emicrania, numerosi studi hanno evidenziato un significativo e progressivo miglioramento dell'emicrania senz'aura nei tre trimestri di gestazione, mentre l'emicrania con aura sembra migliorare meno. Ciò che è davvero importante ricordare è che l'emicrania, soprattutto con aura, aumenta di circa tre volte il rischio di ipertensione gestazionale/preeclampsia, soprattutto quando la cefalea tende a persistere nel corso della gestazione, un dato che si ripercuote anche sugli outcomes neonatali.

Rossella E. Nappi
Clinica Ostetrica e Ginecologica, IRCCS Policlinico S. Matteo, Università degli Studi di Pavia

* Estratto dalla pubblicazione "Riconoscere il possibile rischio vascolare e metabolico attraverso gli elementi della storia ostetrica e ginecologica" dell'Accademia Nazionale di Medicina (www.accmed.org), anno 2015.