Cefalea da fame (o da digiuno)

Con cefalea da fame o cefalea da digiuno si intende una cefalea che si può verificare a seguito di astinenza prolungata dal cibo. Il digiuno può assumere differenti valenze tra cui si annoverano il digiuno come pratica religiosa, il digiuno come strumento politico, il digiuno come “medicina interna”. Infatti, è considerato una delle più antiche e diffuse tradizioni curative del mondo.
Ippocrate di Cos, considerato il padre della medicina moderna, scriveva: “Mangiare quando si è malati significa nutrire la propria malattia”. Gli antichi greci credevano infatti che le cure mediche potessero essere osservate dalla natura. Le persone, come la maggior parte degli animali, non mangiano quando si ammalano.
La cefalea da digiuno è inserita nel capitolo 10 della 3° Classificazione Internazionale delle Cefalee della International Headache Society (2018 – edizione italiana a cura di V. Guidetti e L. Savi) facendo parte delle forme attribuite a disordini dell’omeostasi insieme alla cefalea da ipossia/ipercapnia, cefalea da dialisi, cefalea da ipertensione arteriosa, cefalea da ipotiroidismo e cefalea cardiaca.

Quali sono le caratteristiche di questa forma di cefalea?
La cefalea viene definita come una cefalea diffusa che non soddisfi i criteri dell’emicrania o di uno qualsiasi dei suoi sottotipi e che rispetti una delle seguenti caratteristiche: digiuno da almeno 8 ore ed evidenza di rapporto di causalità dimostrato con il digiuno (la cefalea si è sviluppata durante il digiuno e la cefalea è significativamente migliorata dopo l’assunzione di cibo) Il mal di testa da digiuno è quindi caratterizzato da un dolore diffuso o a livello della fronte bilateralmente, non pulsante e di intensità lieve / moderata. Quindi, presenta caratteristiche molto differenti rispetto alle crisi emicraniche.
Tuttavia, questa forma di cefalea si riscontra con maggiore frequenza in soggetti con una precedente storia di cefalea; in questo caso, soprattutto se il paziente è emicranico, la cefalea può essere simile alle crisi abituali. Ricordiamo, infatti, che il digiuno può essere elencato tar i vari fattori scatenati l’emicrania.

Le ragioni del problema non sono state ancora definite con certezza, ma molti autori sono portati a ritenere che la causa principale sia da attribuirsi alla variazione dei livelli di glucosio nel sangue (glicemia). In effetti, il glucosio svolge un ruolo fondamentale nel metabolismo energetico del cervello ed è molto probabile che il calo della glicemia induca alcune variazioni nel sistema nocicettivo tali da provocare il mal di testa. È plausibile, quindi, l’ipotesi che il dolore alla testa che si avverte dopo un certo periodo di digiuno sia una sorta di "sveglia" che serve a ricordarci che il cervello ha alcune necessità metaboliche che devono essere correttamente soddisfatte

Le cose però si complicano perché la cefalea attribuita al digiuno può insorgere anche in assenza di ipoglicemia: infatti, l’ipoglicemia indotta da insulina non precipita la cefalea in soggetti affetti da emicrania e la cefalea non fa parte dei disturbi riferiti dai pazienti che giungono al Pronto Soccorso con ipoglicemia sintomatica.
Quindi quali sono le basi fisiopatologiche della cefalea da digiuno?
Studi iniziali hanno indirizzato l’ipotesi eziopatogenetica di questa forma di cefalea sull’ipoglicemia (H. J. Roberts, 1967), ma successivamente l’attenzione è stata spostata sui livelli di insulina nel sangue. Le conclusioni di alcuni studi degli anni 70, nei quali sono stati valutati i livelli ematici di glucosio e di insulina durante la somministrazione endovenosa di glucosio e durante la somministrazione di tolbutamide (un potente ipoglicemizzante), sono state che molti emicranici tollerano bene bassi livelli glicemici e che la cefalea da digiuno deve avere meccanismi differenti. Infatti, rispetto a un gruppo di controllo di soggetti non affetti da emicrania è stato osservato un forte calo dei livelli ematici di triptofano nei pazienti con emicrania durante il test di tolleranza alla tolbutamide, suggerendo che gli attacchi di emicrania possono essere indotti in alcuni soggetti da un disturbo del turnover della 5-idrossitriptamina (Marco Poloni, 1976)

Molti anni dopo si è giunti alla conclusione che il problema alla base di questa cefalea verosimilmente è l’iperinsulinemia e questo soprattutto nei soggetti che già soffrono di emicrania. Non è ancora del tutto chiarito cosa significhino i dati sulle alterazioni insulinemiche negli emicranici e perché le due cose dovrebbero essere correlate. Pare che il recettore per l’insulina abbia un forma diversa negli emicranici, ma ciò non sembra alterarne la capacità di lavoro. Sono stare identificate mutazioni del gene per l’insulina, ma il suo significato nell’emicrania non è chiaro. Varie pubblicazioni hanno posto l’accento su un aumento dello stress ossidativo. Una metaanalisi su questo non conferma in generale un legame significativo, ma il legame pare esserci tra stress ossidativo ed emicrania nei pazienti iperinsulinemici. Un argomento nuovo, che data il suo inizio verso la metà degli anni 2000, è quello delle adipochine, i cui livelli sono aumentati negli emicranici, che potrebbero svolgere un ruolo di mediatori dell’infiammazione.
Come si cura la cefalea da digiuno?
È banale dirlo ma, per evitare mal di testa da digiuno, non bisogna saltare i pasti. Detto ciò, ci possono essere delle situazioni impreviste e invitabili, come ad esempio motivi religiosi, in cui il digiuno non può essere evitato. In questi casi, si potrebbe valutare l’ipotesi di assumere un antinfiammatorio, come un FANS a lunga durata d’azione, il giorno antecedente il digiuno. Per questo, però, bisogna sempre confrontarsi con il proprio medico o neurologo.
Ed ora, a furia di parlare di digiuno, mi è venuta fame!

Dr Natascia Ghiotto
Centro Cefalee - IRCCS Mondino, Pavia