Dolore Pelvico Cronico: diffuso e spesso accompagnato da Emicrania

Dott.ssa Malaguti, cosa si intende per “Dolore Pelvico Cronico” e quanto è diffuso nella popolazione?

Con Sindrome del Dolore Pelvico Cronico (Chronic Pelvic Pain Syndrome - CPPS) intendiamo il dolore percepito nell’area pelvica, continuo o intermittente che dura più di 6 mesi, spesso accompagnato da sintomi urinari, disturbi evacuativi, disfunzioni sessuali. Il coinvolgimento delle strutture pelviche mio-fasciali e osteoarticolari, gli aspetti negativi cognitivo-comportamentali e psico-emotivi associati riducono significativamente la qualità di vita delle persone affette. Assieme all’asma, la lombalgia cronica e la cefalea è uno di maggiori problemi di salute pubblica. Colpisce circa il 26% della popolazione femminile mondiale in età riproduttiva e il 14% delle donne in menopausa. Nell’uomo al di sotto dei 50 anni ha una prevalenza del 2-16% e causa il 90% delle prostatiti abatteriche con sintomi urinari e disfunzione sessuale.

Quali sono i sintomi principali?

I più comuni sono la sensazione di pressione/dolore sovrapubico, inguinale, perineale, tensione, bruciore perianale o presenza di un corpo estraneo intrarettale. Spesso insorgono spontaneamente, irradiandosi in sede vulvo-vaginale, scrotale-penieno o in area sacro-coccigea. Talvolta, i sintomi sono lateralizzati e si modificano con la postura. Possono associarsi sintomi sensitivi minzionali o evacuativi (frequenza e urgenza), espressione di ipersensibilità viscerale, oppure ritenzione urinaria o stipsi. Accompagnano o seguono la minzione, l’evacuazione, l’eiaculazione. Nei casi più severi rivelano una ipersensibilità/allodinia al contatto, rendendo difficile o impossibile la postura in assise e i rapporti sessuali, con importanti ripercussioni psico-emotive. Nella CPPS frequentemente si associano altre sindromi dolorose come la dismenorrea, l’endometriosi, la sindrome del colon irritabile (IBS), la sindrome della vescica dolorosa/cistite interstiziale (BPS/CI) che tra loro manifestano un alto grado di comorbilità: nel 48% delle donne che soffrono di BPS/IC c’è endometriosi, il 30-75% delle donne con BPS/IC soffre di IBS. La complessità della sintomatologia richiede quindi una diagnosi approfondita per una terapia efficace.

Quali sono le cause ed è possibile fare opera di prevenzione?

Le cause includono fattori neurologici, viscerali, somatici, esperienze traumatiche fisiche e/o psichiche, disordini psichiatrici o anomale reattività allo stress. I visceri pelvici (utero, intestino e vescica) e le strutture miofasciali e osteo-articolari condividono le vie nervose, rendendo pertanto difficile la distinzione tra cause somatiche e viscerali del dolore. La sensibilizzazione crociata viscero-viscerale per cui un organo può ipersensibilizzare un altro organo pelvico e la convergenza viscero-somatica, per cui la persistente stimolazione nocicettiva viscerale può portare alla stimolazione nocicettiva somatica, spiegano perché l’IBS, la BPS/IC e l’endometriosi possono presentarsi con dolore pelvico, ipertono del pavimento pelvico, mialgia, addominalgia, lombalgia.
Analogamente, esiti traumatici o disfunzioni posturali con sequele muscolo-scheletriche, mio-fasciali pelviche e nevralgiche (genito-femorali, ilio-inguinali, ilio-ipogastriche e pudendali) possono associarsi a urgenza, frequenza ed incompleto svuotamento vescicale o retto-anale. Nel 50-90% delle pazienti con CPPS il dolore ha origine muscolo-scheletrica. L’incrementata e cronica attività trasmessa dalle strutture viscerali e somatiche ai centri midollari spinali e cerebrali determina una modulazione dei sistemi di controllo del dolore, amplificandone la risposta del sistema nervoso centrale e riducendone l’inibizione. La prevenzione della CPPS si basa sull’identificazione e trattamento dei fattori predisponenti e scatenanti, unita al mantenimento di uno stile di vita sano. L’endometriosi, per esempio, predispone e mantiene l’infiammazione e l’ipersensibilità viscerale, crea tensione miofasciale ed ansia che a sua volta si riflette negativamente sulla vita intima della paziente.

Come può essere curata? Si può guarire?

Sebbene la diagnostica iniziale debba escludere cause organiche e viscerali del dolore, la terapia organo-specifica da sola non è quasi mai risolutiva. Per evitare prolungate terapie inefficaci e soprattutto interventi chirurgici non necessari, data la natura multifattoriale e complessa della CPPS, è necessario un approccio bio-psico-sociale multidisciplinare in centri specializzati che sappiano identificare la sensibilizzazione centrale, le componenti nevralgiche, disfunzionali miofasciali e somatiche. La valutazione iniziale deve prevedere una storia dettagliata, la revisione delle indagini diagnostiche e delle terapie precedenti. L’esame fisico di tutte le componenti pelviche è fondamentale per identificare eventuali disfunzioni miofasciali, osteo-aricolari pelvi-rachidee e posturali secondarie ad eventi traumatici o post-chirurgici. L’ipertono del pavimento pelvico, la nevralgia o neuropatia del pudendo possono a loro volta essere responsabili del dolore e dei sintomi minzionali ed evacuativi, della dispareunia e dei disturbi sessuali. La valutazione funzionale e neurofisiologica del pavimento pelvico è necessaria per non definire “idiopatico” il dolore lamentato dal paziente. Le strategie terapeutiche di maggiore successo prevedono l’uso combinato dei farmaci per il controllo sintomatico del dolore e della riabilitazione per il recupero funzionale attraverso la terapia manuale, la fisioterapia, la rieducazione posturale, l’integrazione nutrizionale e la dieta, la terapia cognitivo-comportamentale. Gli anti-infiammatori e gli oppiacei sono giustificabili per esempio in fase subacuta post-chirurgica, mentre gli antidepressivi triciclici, gli SSRI e antinevralgici sono indicati nelle forme neuropatiche. Attenzione agli effetti collaterali come la stipsi che possono peggiorare la sintomatologia, aumentando la tensione miofasciale del pavimento pelvico ed incrementando l’ipersensibilità viscerale. La strategia riabilitativa e la fisioterapia per le disfunzioni muscolo-scheletriche devono essere personalizzate considerando le caratteristiche biomeccaniche costituzionali, le disfunzioni posturali, le attitudini individuali verso determinate attività fisiche e le eventuali barriere psicologiche. Centrale nella gestione della CPPS è l’approccio psicologico, che con la terapia cognitivo-comportamentale si è dimostrata efficace nella riduzione della disabilità secondaria indotta dal dolore. Particolare attenzione alla dieta, anch’essa personalizzata, per la possibile coesistenza di IBS e BPS/IC e per correggere eventuali abitudini, come per esempio la riduzione dell’idratazione o la scarsa nutrizione, instaurate per alleviare i sintomi.

Si tratta indubbiamente di una patologia di genere, così come lo sono le Cefalee, in particolare l’Emicrania, se consideriamo che circa il 70% di chi soffre di Emicrania è donna. C’è una qualche correlazione tra le due patologie?

L’emicrania è comune nelle donne con CPPS, anche senza endometriosi. Oltre il 50% delle donne con dismenorrea, il 23-53% con IBS e il 70% con IC/BPS, soffre di cefalea. La sensibilizzazione centrale, responsabile dell’allodinia, iperalgesia e l’allargamento del campo recettoriale neuronale, caratterizza sia la cefalea che la CPPS. Così come per l’emicrania, è indispensabile prevenire precocemente la sensibilizzazione centrale con la terapia farmacologica; riconoscere e trattare rapidamente i fattori predisponenti, scatenanti e cronicizzanti si può rivelare la chiave fondamentale per curare la CPPS.

Intervista alla Dott.ssa Silvia Malaguti a cura di Roberto Nappi