Emicrania e comorbidità miofasciali

L’emicrania è un disordine neurologico complesso, comune, ricorrente, sistemico e soprattutto multifattoriale.
La peculiarità del sistema nervoso delle persone con emicrania risiede nell’instabilità di alcuni circuiti neuronali la cui funzionalità può facilmente e ciclicamente alterarsi quando la soglia di tolleranza/adattamento individuale viene superata.

Numerosi fattori contribuiscono al raggiungimento e superamento di tale soglia:

  • fattori genetici (familiarità),
  • fattori ambientali–contestuali (realtà lavorativa e sociale),
  • fattori comportamentali e stile di vita,
  • fattori alimentari e metabolici,
  • fattori muscolo-scheletrici cervicali e/o mandibolari,
  • fattori pisco-emotivi.

Per questo motivo, un approccio terapeutico multidisciplinare è oggi l’unico in grado di garantire risultati positivi. L’emicrania e la cefalea di tipo tensivo sono le forme più diffuse al mondo e quelle maggiormente diagnosticate negli studi medici o nei centri cefalee.
Entrambe presentano varie comorbidità, cioè sono associate ad altri disordini che possono contribuire allo sviluppo, mantenimento e peggioramento degli attacchi di mal di testa. Una delle comorbidità più comuni è quella dei trigger point miofasciali.

Non si tratta dell’alterazione di un muscolo intero, ma di alcune fibre muscolari che vanno incontro a modificazioni fisiologiche creando un area interna, localizzata di ipertonicità, ischemia (scarsa circolazione sanguigna), ipossia (riduzione dell’ossigenazione tissutale) e ipersensibilità (produzione di sintomi).

La formazione di queste alterazioni è inizialmente una risposta fisiologica e temporanea di adattamento: un “nuovo stato di equilibrio” che viene elaborato per soddisfare una richiesta funzionale, ad esempio il mantenimento di certe posture o lo svolgimento di alcuni gesti lavorativi o sportivi.

Il persistere di tale alterazione, oltre un certo periodo e sotto certe condizioni, può divenire disfunzionale e comportare dolore e disabilità. Dalla letteratura sappiamo che essa causa dolore o altri sintomi sia localmente sia a distanza.

Questo fenomeno è conosciuto col nome di "dolore riferito" ed è il risultato dell’ipersensibilizzazione del sistema nervoso centrale. La produzione di tale dolore, o meglio "sintomo riferito" (perché non sempre è dolore), è uno degli unici due criteri diagnostici oggi validi insieme alla palpazione della tenderness (rigidità e dolorabilità locale).

È importante che il dolore o sintomo riferito sia famigliare, cioè riconosciuto dal paziente come un sintomo usuale o già sperimentato. Queste caratteristiche non sono esclusive dei muscoli perché anche articolazioni e visceri possono riferire dolore e sensazioni a distanza. Ad esempio, il fegato può dare dolore a livello della spalla, le articolazioni o i dischi cervicali danno dolori sulla testa, sull’occhio o tra le scapole, il cuore può riferire dolori e altre sensazioni sul collo e sul braccio.

Vari muscoli della testa, della cervicale e delle spalle di solito riferiscono dolore e altri sintomi proprio in quelle aree dove comunemente le persone sperimentano i loro mal di testa e spesso unilateralmente proprio come la presentazione dell’emicrania. Il muscolo trapezio superiore può riferire dolore e sensazioni alterate sul collo, nell’area parietale e sulle tempie.

Il muscolo sterno-cleido-mastoideo (SCOM) riferisce di solito dolori sulla fronte, sulla tempia, sul vertice della testa e in area retroauricolare. I muscoli splenio del collo e della testa, il semispinale della testa e del collo, occipitale e suboccipitali possono riferire dolori nell’area parietale con una distribuzione tipo “a fascia” che coinvolge l’orecchio, la tempia fino all’occhio, ma anche dolori sul vertice della testa, sulla tempia e sulla fronte.

Possono dunque proiettare in ogni parte della testa che può risultare dolorosa in caso di emicrania o cefalea di tipo tensivo. L’associazione dei trigger points miofasciali nei pazienti con emicrania è oggi ben documentata così come la corrispondenza tra i sintomi.

La quantità di tali disfunzioni è direttamente correlata con l’intensità e durata dei mal di testa. Le persone con emicrania che hanno un numero maggiore di trigger points hanno mal di testa più severi e più lunghi.

Dal punto di vista eziologico, queste aree di disfunzione neuromiofasciale (così andrebbero indicati oggi i trigger points) possono essere considerate:

  • una conseguenza del mal di testa,
  • come un epifenomeno non collegato,
  • come un fattore stressor o trigger.

Per fattore “stressor” si intende tutto ciò che può comportare uno stress eccessivo per il sistema nervoso e che può facilitarne l’irritazione.
Per fattore “trigger” si intende, invece, tutto ciò che favorisce la nocicezione e, nel momento di maggior “fragilità o ipersensibilità” (come ad esempio durante il ciclo mestruale), può attivare o scatenare quei meccanismi specifici che portano all’attacco di mal di testa. Per questo motivo è fondamentale valutarne la presenza ed influenza, soprattutto quando le terapie farmacologiche non danno risposte positive e aumenta la frequenza, durata/ intensità/disabilità degli attacchi.

In letteratura è stato dimostrato che il trattamento appropriato di tali disfunzioni neuro-miofasciali può ridurre la sensibilità al dolore sia a livello cervicale, sia a distanza nelle aree correlate al mal di testa (quindi aumenta la soglia di tolleranza). Infine, può diminuire la frequenza e l’intensità degli attacchi.

La terapia miofasciale è l’insieme di tecniche di terapia manuale di fisioterapia utilizzate per trattare i trigger points o le disfunzioni neuro-miofasciali in generale.

Le tecniche sono numerose e si basano su modelli teorici diversi, alcuni dei quali anche obsoleti alla luce delle recenti acquisizioni scientifiche. Per questo motivo è importante rivolgersi a professionisti sanitari laureati, certificati ed esperti.

Queste tecniche miofasciali hanno i seguenti effetti:

  • migliorano l’estensibilità dei tessuti e la mobilità articolare,
  • migliorano la circolazione e l’ossigenazione riducendo l’irritazione locale,
  • aumentano la capacità di carico dei tessuti
  • migliorano la soglia di sensibilità/tolleranza e modulano la percezione dei sintomi riducendoli.

Le tecniche più usate sono:

  • tecniche di compressione diretta: si esercitano con le dita o strumenti specifici pressioni statiche o intermittenti sui tessuti, con intensità e profondità graduate, per tempi brevi. Le forze applicate possono essere leggere o forti. La scelta dipende dalle capacità dell’operatore, in base ai meccanismi che si vogliono stimolare e alle richieste o aspettative del paziente.
  • tecniche di release miofasciale o strokes miofasciali: si eseguono con le dita, nocche o strumenti, e consistono in scivolamenti perpendicolari e diretti sulle aree disfunzionali. La pressione deve essere costante, lenta e il tratto di breve lunghezza.
  • tecniche di muscle play: è la combinazione di tecniche di compressione tra muscoli adiacenti con l’aggiunta di mobilizzazioni articolari, passive o attivo-assistite.
  • tecniche miotensive (PIR Rilassamento Post Isometrico, RI Inibizione Reciproca, PNF Facilitazioni Neuromuscolari Propriocettive), cioè tecniche attivo-assistite che richiedono la partecipazione del paziente e si basano su resistenze controllate e sollecitazioni di movimento e stretch secondo precise direzioni.
  • “headache training”, cioè esercizi riabilitativi specifici, supervisionati e autogestiti, che completano e potenziano il lavoro manuale.

Riccardo Rosa
fisioterapista e fondatore del Network Clinica del Mal di Testa