Nuova Terapia con Rimegepant: conosciamola meglio dando voce agli esperti
Alla luce dei recenti cambiamenti dell’offerta farmacologica con la rimborsabilità del rimegepant come terapia sintomatica per la fase acuta del dolore emicranico, si è assistito da un lato ad una rivoluzione del paradigma di cura (lo stesso farmaco può fare da sintomatico e preventivo), dall’altro ad un’ulteriore evoluzione delle complicazioni burocratiche associate alla prescrizione. Approfondiamo la questione con la professoressa Marina De Tommaso, il professor Piero Barbanti e la nostra Alessandra Sorrentino, rispettivamente presidenti di Società Italiana per lo Studio delle Cefalee, Associazione Italiana per la Lotta contro le Cefalee e Alleanza Cefalalgici.
L’ultimo farmaco sintomatico a carico del SSN, il frovatriptan, fu introdotto 20 anni fa circa; nel frattempo, per la profilassi sono arrivate molte novità, dal botulino alle terapie anti-CGRP: si sentiva il bisogno di una nuova terapia della fase acuta?
De Tommaso: Certamente sì. Sebbene i triptani abbiano rappresentato il primo farmaco specifico per il dolore emicranico, oltre il 30% dei pazienti ha scarsi o nulli risultati dal loro impiego. Il meccanismo di azione, sebbene specifico, necessita di una azione tempestiva, in quanto non sono in grado di bloccare il fenomeno infiammatorio quando esso è già in corso. Peraltro, non sono somministrabili, ovvero lo sono con estrema cautela, nei soggetti in età senile, che diventano progressivamente una popolazione target con il progressivo avanzare dell’invecchiamento demografico.
Barbanti: Sì. Da un lato esiste un 30% dei soggetti che non riesce ad ottenere una piena risoluzione del dolore emicranico e dei sintomi ad esso associati con le terapie per l'attacco disponibili (FANS, associazioni analgesiche, triptani), dall'altro i triptani non sono impiegabili in soggetti con patologie cardio-cerebrovascolari. La classe dei gepanti consente invece il trattamento anche di quei soggetti che abbiano avuto problemi ischemici cardiaci o cerebrali. Inoltre, rimegepant non sembra in grado di indurre cefalea da iperuso di analgesici e – in aggiunta – potrebbe esercitare la cosiddetta azione "acute plus", cioè una azione sintomatica sull'attacco ed una concomitante azione di profilassi a breve termine sugli attacchi temporalmente più vicini.
Sorrentino: Sì, era necessario. Ci sono casi in cui i pazienti sono restii ad assumere i triptani per alcuni effetti che il farmaco può dare dopo l’assunzione, ad esempio il senso di “costrizione” al collo e “oppressione” sul petto. Anche se c’è la piena consapevolezza che questa sensazione è assolutamente innocua e generalmente di durata limitata nel tempo, è comunque fastidiosa e per alcune persone difficile da tollerare.
Qual è la differenza del rimegepant rispetto ai triptani o ai comuni antinfiammatori dal punto di vista di specificità, efficacia e sicurezza?
Barbanti: Rimegepant antagonizza il recettore per il CGRP (peptide ad azione vasodilatatoria), ma non esercita alcun effetto vasocostrittore. I triptani hanno invece affinità non solo per i recettori 5HT-1D (posti sui neuroni), ma anche per il sottotipo recettoriale 5HT-1B localizzato sui vasi, che media invece la vasocostrizione. Risulta quindi una maggiore maneggevolezza e sicurezza di impiego dei gepanti anche in soggetti con fattori di rischio vascolare.
De Tommaso: Il rimegepant blocca specificatamente il recettore del principale mediatore della cosiddetta infiammazione sterile responsabile del dolore emicranico, il CGRP. Ha un’azione rapida e anche durevole, non presenta azione vasocostrittiva, non bloccando direttamente il CGRP in quanto vasodilatatore, ma piuttosto modulandone il recettore. I comuni antiinfiammatori sono efficaci, ma non specifici, agendo su numerosi target dell’infiammazione. Per le sue caratteristiche di azione, non determina dipendenza, evitando in tal modo che si sviluppi una modalità di cefalea connessa al possibile abuso di triptano e antiinfiammatori.
Questo farmaco potrà essere prescritto a tutti i pazienti o solo in casi selezionati? Quali saranno le caratteristiche che deve soddisfare il paziente per avere il prodotto tramite SSN? È vero che chi assume anticorpi monoclonali o gepanti come profilassi non potrà avere il rimegepant come sintomatico dal SSN?
Barbanti: In generale, le nuove molecole per il trattamento acuto o preventive dell'emicrania presentano costi elevati e la loro rimborsabilità può avvenire attualmente solo in alcune documentate situazioni. Rimegepant può essere rimborsato dal SSN per il trattamento acuto dell'attacco emicranico a patto che il paziente non abbia risposto (o presenti intollerabilità o controindicazioni) a FANS e ad almeno 2 triptani. Purtroppo, AIFA non prevede ora la rimborsabilità di rimegepant in pazienti in trattamento con anticorpi monoclonali diretti contro il CGRP o il suo recettore, anche se questa combinazione risulta essere sicura e tollerata secondo la letteratura scientifica.
De Tommaso: Secondo le autorevoli opinioni delle Società Scientifiche italiane e internazionali, l’impiego di rimegepant andrebbe consigliato a tutti i pazienti, con particolare riguardo ovviamente a coloro con provata resistenza e/o controindicazioni all’uso di triptani o antiinfiammatori. La rimborsabilità attualmente è prevista per l’emicrania episodica resistente ai triptani e agli antiinfiammatori. La coesistenza di trattamento con altro farmaco anti-CGRP costituisce al momento condizione di non rimborsabilità, sebbene esistano già evidenze che il trattamento preventivo e acuto con anti-CGRP sia efficace e sicuro.
Sorrentino: Siamo di fronte a uno scenario in cui il numero di persone trattate in profilassi con i farmaci anti-CGRP tenderà ad aumentare, ovviamente nel rispetto dell’appropriatezza prescrittiva e della sostenibilità del sistema. Sappiamo che ci sono dei super responder in cui l’emicrania tende quasi a scomparire; ma anche nei casi in cui c’è un’ottima risposta alla profilassi un numero limitato di attacchi può continuare a manifestarsi e questi attacchi devono essere trattati efficacemente. Permettere anche a chi è in profilassi con i farmaci anti-CGRP di avere accesso a un'ulteriore opzione terapeutica in acuto, ideale anche per chi ha controindicazioni per l’utilizzo di altri farmaci e in alcuni casi anche meglio tollerata, è importante, oltre che necessario. Dobbiamo guardare all’uso di questi farmaci in un’ottica di investimento e non di costo, dobbiamo considerare sempre la malattia nella sua cronicità per natura e dobbiamo garantire ai pazienti l’accesso a terapie che permettono loro di avere una qualità ottimale della vita, anche nella gestione della singola crisi in acuto.
Pure per l'indicazione in acuto vi sarà il problema del piano terapeutico che potrà essere redatto dai pochi centri che oggi prescrivono le terapie preventive?
De Tommaso: Certamente sì, la prescrizione di rimegepant in acuto è riservata a pochi centri, ma comunque più di quelli deputati alla prescrizione degli anti-CGRP di profilassi.
Barbanti: Per la terapia acuta dell'attacco emicranico la situazione sarà più semplice perché il farmaco potrà essere prescritto anche dagli specialisti territoriali. Si tratta di un piccolo passo avanti, che testimonia il riconoscimento della diffusione e disabilità della patologia, con la conseguente necessità di un allargamento della base prescrittiva di una molecola che mira – tra l'altro – a un rapido ritorno al normale funzionamento sociale e lavorativo del soggetto emicranico.
Il piano terapeutico per la terapia preventiva anti-CGRP è lo spauracchio di molti pazienti che lamentano liste d'attesa interminabili per la prima prescrizione e per i rinnovi, mentre i medici lamentano la difficoltà a star dietro all’aumentato carico assistenziale e adempienze burocratiche. Vedete lo spazio per una semplificazione, con la possibilità di estendere la facoltà prescrittiva (almeno per i rinnovi) anche ai neurologi territoriali? Come si potrebbe fare per conseguire tale risultato? Vedete un ruolo per le Società Scientifiche e l'associazionismo nel conseguire il risultato?
De Tommaso: Certamente l’allargamento progressivo del numero dei pazienti in trattamento comporterà l’assoluta esigenza di demandare per lo meno i rinnovi delle prescrizioni al territorio. Le Società Scientifiche e le Associazioni stanno attuando un’opera costante di sensibilizzazione degli Organi Istituzionali demandati alla gestione e al controllo della spesa farmaceutica, oltre che attività formative destinate ad aumentare le competenze degli operatori sanitari anche al di fuori dei Centri Cefalee, affinché l’emicrania rientri pienamente nella Medicina di prossimità.
Barbanti: Questo è un punto davvero cruciale: dover necessariamente passare attraverso i centri prescrittori comporta un aggravio di lavoro per gli specialisti che vi operano. Il dato è ancora più complesso. È emerso che dei quasi 300 centri prescrittori identificati dalle varie regioni ne risultano in realtà attivi meno di 50 ed in diversi casi l'attività avviene in modalità ridotta. Tradotto in altri termini, nella realtà sono davvero pochi i centri cefalee italiani che riescono a farsi giusto carico del superlavoro imposto dai registri di monitoraggio. È essenziale che le 2 società scientifiche delle cefalee (ANIRCEF e SISC) e le 2 associazioni dei pazienti cefalalgici (AIC ed Al.Ce.), assieme alla SIN e auspicabilmente con SNO, AINAT e LNIT, esercitino un’azione comune verso AIFA per la revisione delle attuali norme
Sorrentino: Dare la possibilità di prescrizione in acuto o il rinnovo dei piani terapeutici anche ai neurologi territoriali è fondamentale. Non soltanto perché dobbiamo rendere meno tortuoso per il paziente l’accesso alla terapia, ma anche perché abbiamo il dovere di sostenere al meglio il lavoro dei clinici che dei pazienti si occupano. Spesso i pazienti lamentano tempi di visita limitati, poca attenzione alla comunicazione e liste di attesa infinite: questi sono tutti problemi che possiamo risolvere attraverso una stretta collaborazione tra centri ospedalieri e territorio anche allargando la base prescrittiva delle terapie. Non dimentichiamo, inoltre, la telemedicina in particolare per quanto riguarda i rinnovi dei piani terapeutici e la gestione di pazienti che grazie alla profilassi hanno riportato la patologia a una forma episodica: la tecnologia c’è, utilizziamola.
Negli USA, l'indicazione in fase acuta per i gepanti è stata data anche ad altre molecole, alcune delle quali adottano vie di somministrazione alternativa, come lo spray nasale, ma per il momento non sembra che le Aziende siano interessate a portare in Europa tali farmaci, con grande dispiacere per i pazienti che, a causa della nausea, prediligono vie di somministrazione non orali. Esiste, secondo voi, un modo in cui Società Scientifiche e associazionismo possano interloquire con le Aziende al fine di far modificare tali decisioni?
Barbanti: L'Italia non solo è una componente importante delle cosiddette EU5 ("European Big Five: Italia, Francia, Spagna, Germania, UK), ma ha una straordinaria esperienza clinica e di ricerca sulle cefalee ed esprime forse la massima concentrazione mondiale di centri cefalee. La mia speranza è la creazione di una federazione degli attori, scientifici e no, del settore delle cefalee che – nel rispetto delle peculiarità e complementarietà dei soggetti – possa fare massa critica per far sentire la voce alle Companies internazionali.
De Tommaso: Le logiche di marketing sono complesse e possiedono innumerevoli sfaccettature. Le Società Scientifiche operano spesso condividendo le progettualità delle Aziende, sulle quali determinano azione di sensibilizzazione sulla base delle potenzialità di sviluppo delle formulazioni farmaceutiche e di miglioramento dell’outcome della patologia. Esistono però priorità di mercato e politiche produttive spesso in conflitto con la semplice logica dell’efficacia e teorica diffusione del farmaco.
Sorrentino: La modalità di somministrazione di un farmaco è un nodo centrale di cui dobbiamo assolutamente tenere conto quando parliamo di aderenza terapeutica. Le aziende con cui dialoghiamo e collaboriamo sono molto attente e sensibili rispetto alle esigenze dei pazienti ed è per questo che credo ci sia la possibilità di aprire una discussione anche su questi temi, sempre nel rispetto delle esigenze e delle regole specifiche di ciascun paese. Anche perché siamo accomunati tutti – associazioni, aziende e società scientifiche – dallo stesso obiettivo: il benessere del paziente.