Pain Week: insegnare il dolore cronico per scegliere il giusto percorso terapeutico

Prof.ssa Cerbo, come descrivere l’esperienza del dolore?

Il dolore è una esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno (International Association for the study of pain, 1986); rappresenta un sistema di allarme per un pericolo interno o esterno ed è quindi una corretta risposta di adattamento. Il dolore, peraltro, perde il significato funzionale di difesa e diventa una malattia di per se’, quando si automantiene e si cronicizza. E’ fondamentale distinguere la sensazione nocicezione-trasmissione degli stimoli dolorosi dalla periferia al cervello dall’esperienza dolore: lettura emozionale e cognitiva della nocicezione, che implica il coinvolgimento delle strutture superiori encefaliche. Senza coscienza non si sente dolore, anche se non è del tutto chiaro se in stato di coma sia possibile avvertire il dolore. La sofferenza è viceversa una condizione mentale, legata al mondo emotivo e spirituale individuale, che indica la capacità di sopportare il dolore fisico o mentale. Il dolore ha diverse componenti: sensoriale-discriminatoria, affettivo-emozionale, cognitiva e comportamentale. Non esiste proporzionalità diretta tra intensità delle informazioni nocicettive ed intensità del dolore percepito: gli eventi mentali modulano la percezione dolorosa che viene amplificata da ansia, paura, attenzione, solitudine, dolore atteso e viene ridotta da empatia (sistema neuroni specchio), placebo, suggestione, analgesia da stress, estasi mistica.

Quando il dolore diventa cronico cosa cambia?

Cambia tutto, purtroppo. Il dolore cronico, che interessa circa il 25% degli italiani, ha un alto impatto economico, diretto ed indiretto, sulla qualità di vita, con disabilità sociale, lavorativa e psicologica, con depressione, ansia, dipendenza dagli altri, senso di impotenza. In Italia dal 2010 è in vigore la legge 38 che tutela il diritto alle Cure palliative e alla Terapia del Dolore e promuove la qualità di vita del paziente e della sua famiglia, con adeguato sostegno socio sanitario. Prima in Europa, è una legge tuttora molto avanzata con il grande merito culturale di differenziare le Cure Palliative dalla Cura del dolore cronico benigno. Le reti nazionale e regionali per la terapia del dolore cronico prevedono tre grandi nodi: Centri HUB ospedalieri, centri Spoke-ospedalieri e/o territoriali ed Aggregazioni Funzionali di Medicina Generale. Tuttora, però, la legge è applicata parzialmente, a macchia di leopardo, con gradi differenze tra regione e regione ed è molto carente il collegamento tra ospedale e territorio, in particolare con la medicina generale.

In quest’ottica come si inserisce l’esperienza didattico-formativa denominata “Pain Week”?

La legge 38 riconosce molta importanza alla formazione del personale sanitario e prevede che il MIUR con il Mistero della Salute, individui, con decreti, i criteri generali per gli ordinamenti didattici di specifici percorsi formativi in cure palliative e di terapia del dolore. Sono stati attivati Master per specialisti, ma nulla di organico nel percorso formativo pre-laurea. L’argomento “dolore” viene trattato negli insegnamenti di fisiopatologia, farmacologia, neurologia ed anestesiologia, ma non in modo organico. L’Associazione Karol Wojtyla, formata da soci delle religioni abramitiche, ha ideato e promosso un percorso formativo di medicina multidisciplinare del dolore nell’ambito delle Attività Didattiche Elettive (A.D.E.), denominato Pain Week, (R Cerbo et al., 2017).

Come si sviluppa la “Pain Week”?

Il percorso si sviluppa attraverso 6 Moduli Didattici tematici (uno per ogni anno del Corso di Laurea in medicina), composti da lezioni teoriche interattive via FAD (formazione a distanza) ed attività didattica pratica e tutoriale in reparti clinici presso ambulatori e strutture di terapia del dolore della rete Regionale (legge 38). Ogni modulo annuale comprende 6 ore di lezione interattiva e-learning, via web, dal lunedì al venerdì. Le lezioni sono inquadrate nell’ambito di specifici Corsi Integrati nell’anno accademico corrispondente, preparate dai docenti dell’insegnamento relativo. E’ previsto un tirocinio pratico dal primo anno, negli ambulatori e reparti clinici. La “Pain Week” è stata sviluppata, per prima in Italia, in collaborazione con le tre Facoltà di Medicina della Sapienza Università di Roma, ed attivata nell’Anno Accademico 2018-2019, riscuotendo alto gradimento degli studenti. Il progetto non prevede istituzioni di cattedre, di Corsi specifici, e quindi non altera in alcun modo gli ordinamenti Universitari, ma rappresenta uno strumento formativo teorico pratico nel percorso pre-laurea.

Quali sviluppi futuri potrà avere la Pain Week?

L’Associazione Karol Wojtyla sta lavorando alla “Pain Week” per le scuole di specializzazione medica, un percorso formativo teorico-pratico, relativo alla terapia del dolore ed alle cure palliative, a supporto della legge 38, basato su principi dell’adult-learning con Lezioni teoriche e-learning, con invio di bibliografia scelta, discussione, in presenza o su piattaforma web, di casi clinici paradigmatici affrontati da diversi punti di vista specialistici. Le Specializzazioni coinvolte sono Neurologia, Medicina Interna, Anestesiologia, Chirurgia, Ortopedia, Igiene, Neurochirurgia, Oncologia. La programmazione prevede 6 ore di attività formativa via web all’anno per le Diverse Scuole di Specializzazione con invio di articoli selezionati, con valutazione dell’apprendimento e discussione interattiva di almeno 5 casi clinici di interesse comune (10 ore totali/anno), alla presenza di almeno 3 docenti Specialisti. L’obiettivo formativo principale è la corretta interpretazione del quadro clinico e l’impostazione di programma diagnostico terapeutico:

  • saper prendere decisioni in tema di diagnostica idonea anche strumentale, (Rx, TC, RMN), - decidere quando è necessario consultare altri specialisti,
  • saper disegnare un percorso terapeutico farmacologico, invasivo o non farmacologico

Un mal di schiena, dolore al ginocchio, spalla dolorosa, formicolio e dolore urente ai piedi, dolore diffuso, cefalea intensa ed improvvisa/Cefalea cronicizzata rappresentano alcuni dei quadri clinici proposti.
In tal modo, gli specialisti vengono abituati ad occuparsi di dolore in modo multidisciplinare.

Questa iniziativa può essere utile anche ai medici specialisti?

Assolutamente sì. Un’altra applicazione della “Pain Week” è proprio la Formazione interprofessionale e multidisciplinare diretta non solo a medici specialisti e di Direzione Sanitaria, ma anche a infermieri, fisioterapisti, psicologi, assistenti sociali e personale di Assistenza Domiciliare in ogni ASL/ATS, allo scopo di formare una équipe esperta di medicina del dolore cronico che operi in un territorio di riferimento sanitario. Infine, un’altra progettualità riguarda l’informazione ai cittadini in tema di conoscenza della legge 38 (la conosce solo il 30%) e della bioetica di fine vita. Solo una reale ed ampia conoscenza del tema potrà consentire una libera scelta responsabile.

Intervista a cura di Roberto Nappi