Vista, occhi e mal di testa di Francesco Casillo

Molto spesso i pazienti, all’esordio del mal di testa, si rivolgono a un oculista pensando che il proprio problema possa dipendere da un problema degli occhi o della vista in generale. È un comportamento corretto?

Ciò che i pazienti non sanno è che più del 90% delle cefalee sono patologie primitive, in cui il mal di testa è esso stesso la malattia e non il sintomo di qualcos’altro. A complicare le cose, spesso una cefalea, come altri disturbi neurologici, può essere associata a disturbi della vista. Pensiamo, ad esempio, alla cosiddetta ‘visual snow’, in cui il campo visivo del paziente è invaso da macchie simili a fiocchi di neve. Oppure a tutti i sintomi che si associano all’emicrania, dall’aura che la precede alla visione sfocata che l’accompagna. Tuttavia, benché rare, esistono cefalee che possono essere causate dall’occhio e da strutture ad esso collegate.

Si riferisce al tredicesimo capitolo della Classificazione Internazionale delle Cefalee, relativo alle cefalee attribuite a disturbi oculari?

Esatto, quello relativo alle cefalee dovute a disturbi di uno o di entrambi gli occhi.

Può dirci di più?

Si tratta di 4 tipi diversi di cefalea, ciascuno con caratteristiche abbastanza specifiche.
Si parte dalla cefalea attribuita al glaucoma acuto ad angolo chiuso. Si tratta di una cefalea unilaterale, causata da un repentino aumento della pressione intraoculare, con altri sintomi come dolore oculare (spesso esacerbato dalla pressione sui globi oculari), perdita della vista oppure visione offuscata e aloni intorno alle luci, iniezione congiuntivale, edema, nausea e vomito. Se la pressione intraoculare supera i 30 mm di mercurio, il rischio di cecità aumenta, rendendo cruciali le diagnosi tempestive. Purtroppo, trattandosi di una cefalea rara, un dolore oculare con tali caratteristiche può essere facilmente confuso con un'emicrania, malattia più frequente e benigna, o con una cefalea trigeminale autonomica. Tuttavia, l’insorgenza improvvisa, la persistenza del dolore, la diversità di questa cefalea rispetto alle altre di cui si era eventualmente sofferto in passato, il dolore alla palpazione dei globi oculari a occhi chiusi devono far sospettare questa rara condizione.
C’è poi la cefalea attribuita a vizi di rifrazione. È una cefalea spesso sottostimata dai neurologi, ma sovrastimata dagli oculisti e dalle mamme, provocata da problemi di acuità visiva, di solito dopo sforzi visivi prolungati. Molti pazienti, rivolgendosi a un oculista che corregge il problema con delle lenti, ricevono una diagnosi ex adiuvantibus. Sebbene il vizio di rifrazione sia causa di cefalea meno frequentemente di quanto si pensi, ci sono evidenze nei bambini e in alcuni adulti. Va sospettata quando si associa a sforzi visivi prolungati, come nel caso dei videogiochi o nella didattica a distanza. Eppure, i ragazzi lamentano cefalea se studiano a lungo, ma non se giocano notte e giorno a Fortnite...
C’è inoltre la cefalea attribuita a disturbi flogistici oculari. Si tratta di una classe eterogenea di disturbi come irite, uveite, sclerite o congiuntivite (ma occorre ricordare anche le endoflalmiti, non citate nella classificazione), in cui l’infiammazione può assumere varie forme ed essere classificata secondo criteri anatomici, decorso, causa o tipo di infiammazione. La cefalea può non essere confinata al globo oculare, ma irradiarsi a tutto il capo. Ve ne sono molte menzioni in letteratura scientifica, soprattutto negli ultimi anni, per le forme secondarie al COVID.
Infine, vi è la cefalea trocleare, di solito localizzata su tutta la fronte e nella regione periorbitaria, non necessariamente con dolore all’occhio, causata da infiammazione o disfunzione peritrocleare, ossia di questa struttura fibrocartilaginea che funge da guida per il muscolo obliquo superiore (uno dei muscoli estrinseci dell’occhio; N.d.R.) e delle guaine ad essa correlate. Spesso è esacerbata dai movimenti dell’occhio che coinvolgono il muscolo obliquo superiore o dalla lettura. Nei soggetti affetti da emicrania, la trocleite può anche scatenare episodi di emicrania: occorre pensarci quando il paziente, nel descrivere la propria emicrania, dice che il movimento oculare gli innesca o peggiora la crisi.

Insomma, la classificazione delle cefalee è molto ampia in questo ambito, descrive quindi tutte le forme possibili di cefalea attribuibile a disturbi oculari, o c’è dell’altro?

Beh, in realtà è un tema dibattuto. Esistono in letteratura scientifica oftalmologica molte segnalazioni di forme di cefalea dovute a problemi oculistici, ma non previste dalla nostra classificazione internazionale delle cefalee, nemmeno in appendice. Certo, la classificazione potrebbe essere criticabile su questo specifico argomento: basti pensare che, a fronte dell’enorme mole di pubblicazioni prodotte dagli oculisti, solo 2 delle 15 voci che costituiscono i riferimenti bibliografici di questa sezione sono successive al 2010; tuttavia, non ci sono dati che consentano di verificare se quelle segnalate dagli oculisti siano cefalee effettivamente secondarie o solo esacerbazioni di cefalee primitive, come l’emicrania o la cefalea di tipo tensivo. È il caso dello strabismo, totalmente ignorato dalla classificazione, sebbene vi siano segnalazioni in letteratura di associazione tra questo disturbo e lo sviluppo di cefalee specifiche e siano aneddoticamente riportati casi di miglioramento del quadro clinico alla correzione dello strabismo con lenti prismatiche. Tuttavia, le percentuali di cefalea nella popolazione affetta da strabismo sono basse, tra il 4 e il 16%, quindi sovrapponibili a quelle attese nella popolazione generale per una cefalea primaria.
Un discorso analogo si potrebbe fare per altri quadri recentemente associati a forme specifiche di cefalea, come l’insufficienza di convergenza, gli spasmi di accomodazione e la cosiddetta ‘digital eye strain’, ossia l’affaticamento della vista da esposizione prolungata a dispositivi digitali, che però colpirebbe anche soggetti privi di disturbi refrattivi, che altro non sarebbe che la variante hi-tech della vecchia astenopia, anch’essa una condizione nota in oftalmologia tra i cui sintomi più comuni c’è proprio la cefalea. Sono tutte forme in cui è praticamente impossibile capire se si tratti di un’associazione casuale o, addirittura, se sia la cefalea a causare il sintomo oftalmico, non viceversa. Ciononostante, sono descritti casi di cefalea associati ad altre patologie dell’occhio, come la retinite pigmentosa (rara condizione genetica in cui la cefalea potrebbe essere solo un reperto occasionale), tumori orbitari o oculari (che tecnicamente non rientrano nel paragrafo dedicato alle cefalee da neoplasie endocraniche) o alla cellulite orbitale (un’infezione batterica dei tessuti molli indietro e intorno all’occhio che non è prevista neppure nel capitolo dedicato alle cefalee da infezioni).

Ma allora, quando un paziente con cefalea dovrebbe rivolgersi a un oculista?

Innanzitutto, quando glielo suggerisce il proprio medico di medicina generale o il neurologo che lo ha in cura per la cefalea. Campanelli d’allarme possono comunque essere la persistenza del dolore associata a disturbi della vista; il riconoscimento dello sforzo visivo come trigger del dolore; la presenza di un quadro di cefalea primaria localizzata anche all’occhio, con sintomi visivi e un andamento differente rispetto alle attese. Infine, non me la sentirei di sconsigliare una visita oculistica a un paziente che lo desideri, perché, oltre al dolore, molti di questi quadri si accompagnano a una sensazione di disagio soggettivo che il paziente non è in grado di spiegare ma percepisce bene.