Notizie ed Eventi

Ben ritrovati, amiche e amici e buona estate.

Questa è sempre una stagione particolare per noi cefalalgici: la maggiore esposizione luminosa, il caldo, la disidratazione con annessi squilibri elettrolitici, l’esodo delle vacanze, il traffico, l'aria condizionata, l’interruzione del ritmo cadenzato dagli impegni lavorativi e scolastici, qualche bagordo in più, gli stress vacanzieri e la frittata è fatta, aumentano gli attacchi di mal di testa. Insomma, non voglio dire che ogni stagione abbia un buon motivo per farci venire il mal di testa, ma sicuramente i climi estremi sono sempre i maggiormente responsabili degli accessi dolorosi e, incredibile ma vero, sono molti più i pazienti che riconoscono dei trigger (fattori di scatenamento) correlati all’estate di quelli che ne indicano di correlati all’inverno (dove giusto il freddo o la bassa pressione atmosferica possono giocare contro).

Vorrei approfittare di questo spazio per parlare di un triste evento che ha colpito la Fondazione CIRNA, nostro editore, e tutti noi. La notte del 29 giugno ci ha lasciato improvvisamente e prematuramente il prof. Franco Lucchese. Sconosciuto ai più di voi, oltre a essere Professore Associato in Psicologia Generale, Psicoobiologia e Psicometria alla Sapienza di Roma, era anche consigliere e vicepresidente della Fondazione CIRNA Onlus. Lavorava nell’ombra, dedicando molto tempo a tantissime attività che riguardano il mondo dei cefalalgici, con un’attenzione particolare per l’America Latina dove ha partecipato a numerosi congressi, raccontando i traguardi raggiunti in Italia grazie all’opera di CIRNA e Alleanza Cefalalgici. Negli anni era diventato un punto di riferimento per tutti noi, sempre disponibile a dare una mano. La pandemia ci ha tenuti lontano e proprio adesso che si ricominciava ad organizzare eventi in presenza, con la discrezione che lo contraddistingueva, se n’è andato nel silenzio della notte, lasciando un vuoto incolmabile e il ricordo di un uomo buono, diventato sul campo un neuroscienziato amico di tutti coloro che soffrono di mal di testa. Ciao Franco, non ti dimenticheremo!

C’è inoltre una ricorrenza che sarebbe stata da festeggiare, ma invece è diventata il paradossale segno del disinteresse istituzionale nei nostri confronti. Il 14 luglio saranno 2 anni dalla pubblicazione della legge 81/2020, sul riconoscimento della cefalea primaria cronica come malattia sociale. Come dicevo, dovremmo festeggiare, invece tale ricorrenza mette tanta amarezza, perché mancano ancora i decreti attuativi, per rendere pienamente effettiva questa norma. Due anni per degli atti dovuti di carattere tecnico e formale. Sicuramente ci saranno altre e tante priorità, ma c’è un limite a tutto, anche all’indifferenza della politica nei confronti di concittadini che soffrono.

Adesso, non senza difficoltà per il misto di sentimenti di tristezza e amarezza che le righe precedenti ci hanno lasciato, andiamo senza indugio a vedere cosa potremo leggere nell’attuale numero della nostra rivista, sperando che incontri il vostro gradimento.

Si comincia dall’intervista del nostro Roberto Nappi alla dottoressa Marta Allena dell’Headache Science Center di Pavia sulla cefalea a grappolo, la cosiddetta e famigerata cefalea da suicidio, a causa della sua fortissima intensità dolorosa. Purtroppo, se - come dicevamo prima - le cefalee sono patologie un po’ neglette dalle Istituzioni, la cefalea a grappolo è un po’ la Cenerentola tra le forme primarie. Molto rara perché venga conosciuta (e riconosciuta) da tutti i medici, ma non abbastanza per poter beneficiare delle tutele di legge previste per le malattie rare. Si tratta della forma che più frequentemente viene travisata con altre forme, quella per cui servono più anni e visite mediche per ricevere la diagnosi corretta, quella per cui esistono meno farmaci efficaci (e alcuni di quelli usati in passato non sono oggi più disponibili) e che non ha beneficiato al pari dell’emicrania dell’ondata d’interesse da parte dell’industria farmaceutica che tanto si sta attualmente dedicando allo studio di nuovi farmaci. Insomma, non se ne parla mai abbastanza, quindi l’intervista di questo numero aiuta a tenere vivo l’interesse sulla questione e forse allevierà in parte non dico la sofferenza, ma il senso di solitudine che molti pazienti con cefalea a grappolo provano.

Come dicevamo, arriva l’estate e con essa i viaggi e il rischio di incappare in qualche malattia infettiva (magari tropicale, ma non solo). Questo, unito al fatto che il COVID-19 e la famigerata sindrome post-COVID riconoscano nella cefalea il primo sintomo neurologico, fa sì che vi sia un rinnovato interesse sulle forme di cefalea secondarie proprio alle malattie infettive. Ce ne parla in dettaglio il prof. Enrico Marchioni, direttore della U.O. Neuroncologia e Neuroinfiammazione dell’Istituto Neurologico Nazionale a Carattere Scientifico IRCCS Fondazione Mondino di Pavia.

Sempre perché è estate, per la rubrica Amarcord recuperiamo un vecchio articolo del nostro Roberto Nappi sulla cefalea da immersione, attività sportiva molto praticata di questi tempi.

Infine, per la rubrica “la Cefalea in Cucina”, nel suo nuovo articolo, la dottoressa Eleonora Di Pietro, Biologa Nutrizionista dell’Associazione Eupraxia, ci parlerà dello zenzero, che dall’Asia Tropicale ha invaso le tavole di tutto il mondo. Leggerlo mi ha fatto tornare alla mente una canzone del 2004 di Elio e le Storie Tese, “Natale allo zenzero”, che nel citare tutte le proprietà di questa pianta orientale dimenticava di citare i notevoli effetti antiemicranici.

Come sempre, spero che gli argomenti siano di vostro gradimento.

Buona lettura e fateci conoscere i vostri commenti.

Dott. Cherubino Di Lorenzo
Direttore Scientifico Cefalee Today

La Cefalea a Grappolo (CG) è una rara Cefalea Primaria con peculiarità cliniche specifiche ed estremamente disabilitante; la diagnosi precoce è fondamentale per impostare un adeguato trattamento e migliorare la qualità di vita dei pazienti che ne sono affetti.

Dott.ssa Allena, chi soffre di Cefalea a Grappolo?

La prevalenza della CG nel corso della vita è bassa, pari allo 0.12%; l’esordio avviene generalmente tra i 20 e i 40 anni, con netta predominanza del sesso maschile, sebbene ci sia stata di recente una progressiva riduzione del rapporto maschio:femmina (da 4.3:1 a 1.3 o 2.6:1 in studi più recenti), verosimilmente perché la patologia è rimasta per lungo tempo misconosciuta nel sesso femminile (dove prevale, invece, l’emicrania). Comorbidità psicologiche, quali ansia e depressione, sono frequentemente riscontrate nella CG e l’ideazione suicidaria può raggiungere picchi sino al 55-64% (in passato veniva denominata “cefalea del suicidio”).

Quali sono i principali sintomi della Cefalea a Grappolo?

Il sintomo principale è il dolore alla testa (Cefalea) per la cui descrizione facciamo riferimento ai criteri diagnostici presenti nel capitolo 3 “Le Cefalee Autonomico-trigeminali (TACs)”, della III edizione della Classificazione Internazionale delle Cefalee redatta della International Headache Society (ICHD-III, 2018). La CG è caratterizzata da attacchi di dolore molto intenso, strettamente unilaterale, descritto come lancinante, a sede solitamente orbitaria, sovraorbitaria, ma con possibile estensione ad altre regioni del capo, della durata di 15-180 minuti se non trattato. Il dolore si associa a segni autonomici omolaterali, quali iniezione congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale e/o rinorrea, sudorazione della fronte e del volto, miosi, ptosi e/o edema palpebrale. E’ presente, infine, irrequietezza o agitazione. Durante gli attacchi, possono comparire sintomi vegetativi emicranici quali la foto-fonofobia, la nausea e talora il vomito.
Gli attacchi si presentano da una volta ogni due giorni a otto volte al giorno e nella forma episodica della malattia perdurano solitamente per qualche settimana o mese in periodi denominati “grappoli” (da cui deriva il nome della patologia), intervallati da fasi di remissione generalmente della durata di mesi o anni. Nella forma cronica, molto più rara, gli attacchi sono ricorrenti per almeno un anno e senza intervalli liberi dal dolore superiori a tre mesi.
Nella fase attiva della malattia, gli attacchi si manifestano con regolarità, ad orari precisi e fissi, spesso notturni, e possono essere scatenati da assunzione di alcol o somministrazione di nitroglicerina.

Da quali patologie deve essere differenziata?

Sebbene i caratteri clinici siano molto ben distinti, ancora troppo spesso la CG viene misconosciuta e la diagnosi è ritardata di mesi e anni.
Sulla base della durata e della frequenza degli attacchi è possibile distinguere la CG dalle altre rare Cefalee Trigemino-autonomiche con cui condivide il capitolo 3 della ICHD-III; in particolare, entrano in diagnosi differenziale con la CG, l’Hemicrania Parossistica (attacchi di dolore strettamente unilaterale della durata di 2-30 minuti e con frequenza superiore a 5 volte al giorno) e la Hemicrania Continua (dolore continuo con scarsi sintomi autonomici locali), che sono entrambe però responsive all’indometacina; la SUNCT (Short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjuntival injection and tearing) e la variante ancora più rara SUNA (Short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms), in cui tipicamente gli attacchi numerosissimi nelle 24 ore (da tre a 200 al dì) sono di breve durata (secondi).
Alcune condizioni cerebrali, tra cui i prolattinomi, i meningiomi,le malformazioni arterovenose, possono poi essere responsabili di attacchi di dolore simili ed indistinguibili dalla forma primaria.
In tutte queste condizioni, il trattamento della lesione può essere curativo. Altre patologie che entrano in diagnosi differenziale con la CG sono la nevralgia trigeminale, il glaucoma ad angolo acuto, la sindrome di Tolosa-Hunt e l’arterite di Horton.

Qual è la fisiopatogenesi della Cefalea a Grappolo?

Il meccanismo alla base della CG non è pienamente conosciuto.
Tuttavia, sulla base delle osservazioni cliniche, molecolari e di neuroimaging, si può affermare che sono coinvolti tre sistemi:
- Il sistema trigeminovascolare in cui il dolore è tipicamente irradiato alla prima branca trigeminale (quella oftalmica), ma diverse osservazioni cliniche suggeriscono che sia coinvolto il complesso trigemino-cervicale in toto (talora il dolore può avere distribuzione alla seconda branca trigeminale e l’infiltrazione di steroidi in sede occipitale è efficace nel trattamento della CG). Inoltre, durante l’attacco doloroso sono state rilevate elevate concentrazioni ematiche di molecole implicate nella trasmissione del segnale di questo sistema (quali PACAP e CGRP) e l’infusione delle stesse può triggerare in pazienti con CG un attacco di cefalea.
- Il sistema autonomico in cui durante l’attacco è presente una iperattivazione del sistema parasimpatico (lacrimazione e iniezione congiuntivale) e una inattivazione del sistema simpatico (ptosi palpebrale e miosi); il circuito di riferimento include il ganglio sfenopalatino la cui stimolazione ad alta frequenza è stata dimostrata efficace nell’inibire gli attacchi.
- L’attivazione dell’ipotalamo ipsilaterale infero-posteriore, rilevata nelle neuroimaging funzionali durante gli attacchi spontanei o scatenati dalla somministrazione di nitroglicerina, sembra avere un ruolo nell’iniziazione degli attacchi. Il tipico andamento circadiano (gli attacchi si presentano frequentemente agli stessi orari) e circannuale (negli stessi periodi dell’anno) conferma il ruolo del nucleo soprachiasmatico ipotalamico, mentre l’irrequietezza descritta durante gli attacchi è controllata dall’ipotalamo ventromediale. Esiste, infine, una seppur rara trasmissione genetica della CG sia di tipo autosomico dominante che recessivo, legata verosimilmente al coinvolgimento di multipli geni. Recentemente diversi studi si sono concentrati su mutazioni del gene HCRTR2 dell’ipocretina/orexina, largamente espresso a livello ipotalamico.

Come viene effettuata la diagnosi di Cefalea a Grappolo?

La diagnosi è clinica, sulla base dei criteri diagnostici della ICHDIII. È, comunque, raccomandata l’esecuzione di una RM encefalo con sequenze specifiche per lo studio del seno cavernoso e dell’area pituitaria per escludere le cause secondarie.

Quale è la gestione terapeutica appropriata?

Il trattamento della CG è suddiviso, come per altre forme di cefalea primaria, in acuto e preventivo. Per il trattamento dell’attacco, hanno un’evidenza di efficacia ,esclusivamente il sumatriptan sottocutaneo, che però per il suo effetto vasocostrittore è controindicato nei pazienti con problemi cardio e cerebrovascolari, e l’Ossigenoterapia ad alti flussi (15 L/ min per 10 minuti con maschera e regolatore di flusso) che presenta limitazioni di natura propriamente logistica. Altri triptani, ed in formulazioni differenti (spray nasali o cp), hanno efficacia limitata, mentre i FANS sono completamente inefficaci. Il trattamento di profilassi, invece, presenta alcune differenze tra la forma episodica e quella cronica della malattia, dipendenti sostanzialmente dal loro pattern temporale. Nella CG episodica, infatti, il trattamento deve agire rapidamente, prima che il grappolo si esaurisca spontaneamente; invece, nella forma cronica è importante evitare fenomeni di tossicità o di assuefazione per somministrazione protratta della terapia. Tra i farmaci di profilassi con evidenza di efficacia annoveriamo: il verapamil, un calcio antagonista considerato di prima linea nel trattamento della CG che agisce sia a livello ipotalamico che su differenti sistemi neurotrasmettitoriali monoaminergici. Stipsi e bradicardia, con allungamento dell’intervallo P-R, sono i più frequenti eventi avversi per cui il monitoraggio ECG è raccomandato prima di iniziare la terapia e 1-2 settimane dopo ogni aumento di dosaggio; il litio carbonato, agente farmacologico di lunga data e primariamente usato nel trattamento dei disordini psichiatrici, agisce a livello ipotalamico e sulla funzione del sonno, ma ha un’azione anche sui sistemi neurotrasmettitoriali. Il suo utilizzo è limitato dal ridotto range terapeutico e dal basso profilo di tollerabilità (tra gli effetti collaterali indesiderati vi sono disfunzione tiroidea e diabete insipido). Tra gli antiepilettici, hanno evidenza di efficacia in trials prevalentemente in aperto, non confermata in studi controllati, il Topiramato, l’acido valproico ed il gabapentin. Tra le novità farmacologiche terapeutiche, merita particolare attenzione il galcanezumab, un anticorpo monoclonale diretto contro il CGRP ed indicato nella terapia preventiva dell’emicrania, che è stato approvato anche per la CG episodica. I Corticosteroidi sono raccomandati per brevi periodi, 2-3 settimane solitamente dopo l’inizio del grappolo se è necessario un controllo rapido degli attacchi.

Cosa fare con i pazienti cronici refrattari a questi trattamenti?

Una piccola quota di pazienti con CG cronica (circa il 10%) risulta, in effetti, essere refrattaria ai trattamenti farmacologici descritti. Per questi pazienti sono state in passato proposte tecniche chirurgiche “demolitive” (come la resezione trigeminale) non sempre efficaci; solo di recente, alla luce anche delle maggiori conoscenze dei meccanismi fisiopatogenetici alla base della CG, sono stati studiati devices impiantabili di neuromodulazione. Tra quelli più invasivi annoveriamo la stimolazione cerebrale profonda dell’ipotalamo (Deep Brain Stimulation, DBS), diretta contro il principale target della CG, la più promettente, ma non scevra da effetti collaterali anche severi, è la stimolazione del nervo grande occipitale (Occipital Nerve Stimulation, ONS), basata sull’overlap anatomico tra le afferenze trigeminali e cervicali, che modula il complesso trigemino-cervicale. Tra le tecniche di neuromodulazione meno invasive, hanno mostrato risultati promettenti la stimolazione ad alta frequenza del ganglio sfeno-palatino e quella del nervo vago. Al momento, comunque, per quasi tutte queste procedure i dati di efficacia devono essere confermati da studi sham-controllati di ampie popolazioni. Sono in corso studi per altre metodiche di neuromodulazione dirette su nuove aree target.

Intervista alla Dr.ssa Marta Allena
a cura di Roberto Nappi

La Cefalea è un sintomo che si accompagna frequentemente agli stati infiammatori sistemici e quasi sempre alle infezioni del Sistema Nervoso Centrale (SNC), durante le quali nel 90% dei casi è associata ad ipertermia. Uno studio di Rasmussen
e Olesen del 1992 documenta che nel corso della vita circa il 60% delle persone sperimenta almeno una volta il mal di testa durante una infezione. Le cause, i meccanismi e le caratteristiche fenotipiche della Cefalea durante una infezione sistemica o confinata al SNC sono molteplici e non sempre ben conosciute. Negli ascessi cerebrali e nella ipertensione endocranica da idrocefalo ostruttivo è implicata la stimolazione diretta delle strutture algogene intracraniche, nelle infezioni batteriche e virali diffuse si verifica una irritazione leptomeningea. Le infezioni localizzate delle orbite e dei seni paranasali sono spesso in diretto contatto con il decorso di almeno una delle 3 branche del V nervo cranico (trigemino) provocando un dolore lateralizzato e spesso confinato ad un territorio di distribuzione ben definito. Purtroppo, la trattazione delle Cefalee durante le infezioni del SNC risente della mancanza di studi sistematici longitudinali.
L’ultima Classificazione Mondiale ICDH-3 delle Cefalee, pubblicata nel 2018, dedica come le precedenti una parte molto consistente della sezione “Cefalee Secondarie” alle “Cefalee attribuite ad Infezione” che sono descritte nel Capitolo 9. L’argomento viene trattato in modo esaustivo con la descrizione di tutte le varianti che accompagnano le meningoencefaliti virali, batteriche e fungine nelle varie fasi di malattia. Si ricavano alcune considerazioni molto utili di indiscutibile valore pratico: la Cefalea è un sintomo poco specifico, ma molto sensibile di infezione a carico del SNC, essendo presente nella quasi totalità dei casi; spesso è la manifestazione di esordio di malattie molto gravi che compromettono la sopravvivenza; il dolore generalmente è olocranico e si associa quasi inevitabilmente ad encefalopatia e/o a sintomi focali; il rigor nucalis è tipicamente sostenuto dal coinvolgimento delle meningi che si osserva quasi esclusivamente nelle varianti batteriche e fungine; una volta risolta la fase acuta, la Cefalea può persistere per molti mesi come unico sintomo residuale della pregressa infezione. All’esordio della malattia la capacità di interpretare il significato di questo sintomo, da solo o in associazione, può segnare un momento cruciale per la successiva evoluzione della malattia e per la tempestività delle cure. Il problema della cefalea cronicizzata ha ovviamente un valore irrilevante per la sopravvivenza, ma incide significativamente sulla qualità di vita. In questi casi, la Cefalea è piuttosto frequente con diverse sfumature di intensità, ritmo, durata complessiva e risposta ai trattamenti sintomatici. La Cefalea correlata ai postumi di alcune infezioni virali, spesso di significato clinico banale, rientra nello spettro sindromico di due condizioni ancora poco conosciute dal punto di vista patogenetico: la sindrome da fatica cronica e la fibromialgia. In entrambe le situazioni il virus può aver agito come fattore di innesco di una condizione infiammatoria sistemica in cui la cefalea è spesso parte integrante del quadro clinico e presenta notevoli difficoltà di controllo farmacologico.
Negli ultimi 2 anni la letteratura sulle Cefalee secondarie si è notevolmente arricchita in rapporto alla pandemia da COVID-19. Da una indagine bibliografica sistematica risulta che siano stati pubblicati oltre 1000 lavori sulle complicanze neurologiche del COVID-19 che annoverano la Cefalea in varie condizioni e, potenzialmente, in tutte fasi della malattia, dall’esordio fino alla progressione come manifestazione da “long COVID”. La fase acuta dell’infezione può essere dominata dal mal di testa anche in assenza di compromissione a carico delle vie aeree, in altri casi la Cefalea è una conseguenza della ipossiemia. Soprattutto all’esordio della pandemia sono stati descritti molti casi con impegno del SNC, verosimilmente correlato ad uno stato infiammatorio sistemico senza un apparente coinvolgimento diretto da parte del virus, di cui non è quasi mai stata documentata la replicazione nel liquor cefalo-rachidiano. In questi casi, la Cefalea è un sintomo di accompagnamento frequente che non deve destare preoccupazione.
La Cefalea è riportata anche come effetto collaterale delle vaccinazioni, indipendentemente dal meccanismo d’azione del vaccino. In questi casi, generalmente rappresenta un sintomo isolato e di breve durata. Una sfida importante per il Neurologo impegnato nei reparti di Pronto Soccorso è la necessità di distinguere precocemente le patologie infiammatorie del SNC, correlate ad un meccanismo autoimmunitario, rispetto a quelle dovute ad una infezione. La soluzione del problema in termini strettamente clinici, prima di disporre dei risultati degli accertamenti radiologici e microbiologici, richiede molta esperienza e una approfondita cultura specifica. In questi casi, l’intensità della Cefalea è proporzionale alla gravità della malattia che richiede interventi immediati per l’elevato rischio di gravi conseguenze “quoad vitam” (per ciò che riguarda la vita) e “quoad valetudinem” (per ciò che riguarda la salute).
L’associazione con ipertermia e rigor è fortemente indicativa di infezione batterica e impone l’impiego immediato di antibiotici, mentre l’assenza di ipertermia, pur in presenza di elevati indici infiammatori (VES e PCR), è molto sospetta per vasculite del SNC o per arterite a cellule giganti e richiede accertamenti più approfonditi preceduti da un trattamento urgente con steroidi, per il rischio di ischemie cerebrali multiple o selettive dei nervi ottici.

Dr. Enrico Marchioni
Direttore SC di Neurooncologia/Neuroinfiammazione
IRCCS C. Mondino, Pavia

 

Lo zenzero e il mal di testa

L’uso e la diffusione delle spezie nella cucina si perdono nella notte dei tempi, perciò si fa sempre un po’ fatica a capire quando e perché alcune di esse siano state introdotte nell’alimentazione umana. Infatti, oltre che banalmente per il sapore, in alcuni casi la diffusione è stata verosimilmente dovuta alle proprietà conservanti che tali prodotti avevano sui cibi (basti pensare, ad esempio, al peperoncino); in altri, agli effetti benefici che le spezie avevano sull’organismo di chi le ingeriva. In questa seconda categoria rientra a pieno titolo lo zenzero, che dalla cucina di alcuni popoli del sud dell’Asia si è progressivamente diffuso alle tavole di tutto il mondo. Di questa pianta (il cui nome scientifico è Zingiber officinale) noi consumiamo il rizoma (cioè, la radice), particolarmente apprezzato per il suo sapore pungente ma non piccante; possiede una grande versatilità, d’impiego (tanto da trovare posto in molte ricette, orientali e occidentali, sia dolci che salate, o per preparare alcolici, infusi e tisane) e di modalità d’utilizzo (può essere consumato fresco, essiccato, a pezzi, grattugiato).
Come dicevamo, dello zenzero, da sempre sono note applicazioni in campo fitoterapico (cioè, la pianta è stata usata a scopi curativi). I principi attivi sono molteplici e i principali sono i gingeroli, aventi molte funzioni: azione antinfiiammatoria, antiemetica, analgesica, antistaminica, antiossidante, inibente l’appetito e la sindrome metabolica. Proprio in virtù di ciò, questa pianta ha sempre trovato varie applicazioni nella medicina tradizionale. Le più importanti, ancora oggi tramandate, sono finalizzate a combattere nausea (in particolare quella gravidica e pediatrica), dispepsia, coliche o tensione addominale, flautolenza, diarrea, colon irritabile, cinetosi, sindrome premestruale e dismenorrea, sindromi dolorose in generale, alterazioni in eccesso e in difetto dell’appetito, diabete, dislipidemia, ipertensione, calo della libido, allergie, tosse e infezioni delle alte vie aeree. Infine, lo zenzero ha un uso consolidato contro l’emicrania. Ed è proprio di quest’applicazione che vorremmo parlare, approfondendola. Oltre alle varie tradizioni popolari asiatiche (come la medicina ayurvedica e quella persiano-araba), esistono addirittura degli studi clinici randomizzati, controllati, in doppio cieco sull’uso di nutraceutici a base di zenzero, sia usati per prevenire gli attacchi, sia per estinguerli, oltre che per contenere la nausea e il vomito che spesso sono i sintomi di accompagnamento più disabilitanti nell’attacco emicranico. Gli studi relativi all’uso dello zenzero come agente preventivo l’emicrania danno origine a risultati contrastanti a causa anche di due importanti fattori confondenti: l’emivita dei principi attivi responsabili dell’effetto antiemicranico nel nostro organismo non è lunghissima, quindi il prodotto andrebbe assunto più volte al giorno (anche ogni 4 ore) per garantire una stazionarietà dei valori plasmatici e del beneficio; inoltre, gli studi sono stati condotti con estratti secchi non titolati per il principio attivo, del cui dosaggio non si può esser certi. Al contrario, gli studi sull’efficacia come trattamento sintomatico sono concordi nel ritenere lo zenzero un prodotto efficace sia assunto da solo che in associazione a farmaci antinfiammatori. Addirittura, in uno studio il suo effetto è stato riconosciuto essere non inferiore ai triptani nel ridurre il dolore a due ore dall’assunzione, ma molto più tollerato per la particolare povertà di effetti collaterali. Molti di questi studi sono stati condotti con estratti standardizzati il cui contenuto dei principi attivi era verificato; inoltre, in questo caso, la breve emivita non costituiva un elemento negativo, essendo allineata appunto a quella dei principali triptani. Malgrado i risultati così promettenti, tuttavia gli studi relativi all’uso dello zenzero sono ancora molto limitati e non basati su estratti standardizzati. Questo rende non generalizzabili e confrontabili tra di loro i vari risultati ottenuti nelle diverse sperimentazioni. Basti pensare che i vari principi attivi presenti nello zenzero possono variare a seconda della fonte (differenti varietà della pianta, coltivate in terreni e climi differenti) e che pure le diverse modalità d’estrazione possono modificare la composizione biologicamente attiva dei diversi estratti. Pertanto, quando si studia un prodotto a base di zenzero, i risultati dello studio possono essere generalizzati solo per quell’estratto e, eventualmente, per altri estratti con una composizione simile. Inoltre, oggi la tecnologia farmaceutica è in grado di modificare le curve di assorbimento dei vari principi attivi, con applicazioni già molto diffuse anche nel campo della nutraceutica; quindi, anche il limite della beve emivita sarebbe agevolmente superabile, volendo. Ma oggi gli emicranici come possono fare buon uso dello zenzero? Sicuramente, in una rubrica che si chiama La cefalea in cucina, non possiamo che raccomandarne l’utilizzo nelle varie pietanze, le ricette sono tante, ma in generale, una grattugiata di zenzero davvero sta bene un po’ su tutto (anche sul gelato), mentre, data la stagione estiva, suggerirei a tutti gli emicranici di provare a bere l’infuso di zenzero: è sufficiente pulire mezza radice e tagliarla a dischetti sottili, metterla in una brocca piena d’acqua e lasciarla in infusione in frigo per almeno 12 ore. Lo si può bere nel corso della giornata al posto dell’acqua, così il consumo regolare distribuito nel tempo farà in modo di avere sempre concentrazioni plasmatiche adeguatamente alte e potenzialmente utili contro il mal di testa.
Provateci, potrebbe diventare la vostra nuova sana abitudine per l’estate.

A cura della Dott.ssa Eleonora Di Pietro,
Biologa nutrizionista - Associazione Eupraxia

La scorsa settimana ci ha lasciato improvvisamente e prematuramente Franco Lucchese.

Molti di voi non lo conoscono, ma Franco, oltre ad essere Professore Associato in Psicologia Generale, Psicobiologia e Psicometria alla Sapienza di Roma, era anche consigliere e vicepresidente della Fondazione CIRNA Onlus. Lavorava nell'ombra, dedicando molto tempo a tantissime attività che riguardano il mondo dei cefalalgici, con un'attenzione particolare per l'America Latina dove ha partecipato a numerosi congressi, raccontando i traguardi raggiunti in Italia grazie all'opera di CIRNA e Alleanza Cefalalgici. Di recente, aveva invitato la nostra Lara Merighi a parlare ai suoi studenti durante le lezioni all'Università ed era la figura di riferimento per la rivista Confinia Cepahalalgica et Neurologica edita dalla Fondazione CIRNA Onlus.

Negli anni, Franco era diventato un amico di famiglia, sempre disponibile a dare una mano di persona e a distanza. La pandemia ci aveva tenuti lontano e proprio adesso che avevamo parlato di far incontrare i nostri figli, quasi coetanei, se n'è andato nel silenzio della notte, con la discrezione che lo ha contraddistinto, lasciando un vuoto incolmabile e il ricordo di un uomo buono, diventato sul campo un neuroscienziato amico di tutti coloro che soffrono di mal di testa...non ti dimenticheremo...ciao Franco!

Roberto Nappi

La European MIgraine & Headache Alliance (EMHA) invita tutti i cefalalgici a partecipare ad un nuovo sondaggio internazionale finalizzato a raccogliere le esperienze e i bisogni non soddisfatti di chi convive quotidianamente con il mal di testa in tutte le sue forme.

Sono sufficienti circa 20 minuti per fornire il proprio contributo a trovare soluzioni sempre migliori per affrontare le tante difficoltà con cui si confronta ogni giorno chi soffre di cefalea (inclusa l'emicrania).

Nella schermata che comparirà dopo aver cliccato sul link https://linktr.ee/headache_migraine_community sarà possibile selezionare la lingua del sondaggio e, dopo aver letto la presentazione, iniziare a rispondere alle domande.

Invitiamo tutti gli aderenti e i simpatizzanti di Alleanza Cefalalgici a prendere parte a questa importante iniziativa perchè PIU' SIAMO, PIU' CONTIAMO.

Il sondaggio sarà disponibile fino al 30 Maggio.

Oggi 16 maggio alle ore 16:00

Nell’ambito del progetto dell’Intergruppo parlamentare Scienza & Salute, in collaborazione con SICS s.r.l, editore di Quotidiano Sanità, Daily Health Industry, Popular Science e dei suoi Medical Magazine sono stata invitata dall’Onorevole Prof.ssa Angela Ianaro, Presidente dell’Intergruppo parlamentare Scienza & Salute e dal Direttore editoriale di Sics editore s.r.l. Dottor Francesco Maria Avitto, alla presentazione dell’iniziativa di “Camerae Sanitatis”

“Emicrania, una patologia sociale”

Spesso sottovalutata la cefalea è a tutti gli effetti una patologia neurologica invalidante. Partendo dalla Legge 14 Luglio 2020 che riconosce la cefalea come malattia sociale, in questa puntata l’Intergruppo Parlamentare Scienza&Salute approfondirà la tematica per continuare a sensibilizzare le istituzioni sull’impatto della patologia al fine di portare avanti dei decreti attuativi senza i quali la stessa Legge approvata viene svuotata del suo valore lasciando i malati cefalalgici senza una risposta

la puntata potrà essere seguita in diretta dai siti di Quotidiano Sanità e Popular science

https://www.cameraesanitatis.it/17-pagina

Qui di seguito il programma provvisorio degli Esperti invitati ad intervenire: 

  • On. Elena Carnevali, Commissione XII Affari Sociali
  • On. Fabiola Bologna, Componente Commissione XII Affari Sociali
  • Pietro Cortelli, Professore Ordinario di Neurologia, Dipartimento di Scienze Biomediche e NeuroMotorie (DIBINEM) – Università di Bologna 
  • Lara Merighi, Referente laico Associazione AI.Ce 
  • Nicoletta Orthmann, Coordinatore Medico Scientifico Fondazione Onda
  • Rosanna Tarricone, Professore Associato Health Economics and HTA SDA Bocconi School of Management

Sul sito internet dedicato al progetto Camerae Sanitatis  https://www.cameraesanitatis.it, potrà prendere visione della progettualità e di ogni contenuto riferibile agli eventi già realizzati.

Il nuovo numero 1/2022 della rivista è disponibile ora a questo link https://www.mattioli1885journals.com/index.php/confinia/issue/view/820.

SOMMARIO

Editorial

Riflessioni sull’ambiguità della mente. Un romanzo fantastorico e il doppio di Manzoni - Walter Minella

Headache and pain research

Documento di consenso e raccomandazioni sui criteri di valutazione della disabilità ed invalidità nelle cefalee croniche primarie - Cristina Tassorelli, Giorgio Sandrini, Cherubino Di Lorenzo, Rosa Maria Gaudio, Lara Merighi, Elena Ruiz de la Torre, Francesco Maria Avato, Giacinto Bagetta, Giorgio Di Lorenzo, Pierangelo Geppetti, Marcello Imbriani, Matilde Leonardi, Rossella E. Nappi, Grazia Sances, Stefano Tamburin

A trial to prove the efficacy of acupuncture as a therapeutic support in pharmacological prophylaxis for migraine and tension-type headache. Pilot study - Sebastiano Olivier, Annibale Antonioni, Beatrice Mezzetta, Jay Guido Capone, Maura Pugliatti, Enrico Granieri

Headache in the scientific traditions of the Salerno Medical School- Domenico Cassano

Multidisciplinary research in neurosciences

L’eredità socio-culturale dell’encefalite letargica e la sua rappresentazione nella cultura popolare e di massa – Francesco Brigo, Lorenzo Lorusso, Mariano Martini

Il contributo di Bartolomeo Panizza nel campo degli studi neurologici – Maria Carla Garbarino

Dostoevsky’s Karamazov Brothers and the problem of biological determinism – Sofia E. Walters

Teaching, Management and Advocacy

Formazione manageriale in ambito sanitario: l’offerta formativa universitaria – Mirko Vecchiarelli, Franco Lucchese

Webinars and Congresses

Books

Indice cumulativo 2021

XIV GIORNATA NAZIONALE DEL MAL DI TESTA


Dal 9 al 15 maggio si svolgerà nei canali social di SISC - Società Italiana per lo Studio delle Cefalee e di Società Italiana di Neurologia la XIV GIORNATA NAZIONALE DEL MAL DI TESTA.

👉🏻 VI CHIEDIAMO QUINDI DI SEGUIRE I PROFILI SOPRA INDICATI. SIA SU FACEBOOK CHE SU INSTAGRAM. 👈🏻

Il tema di questa edizione è "METTIAMOCI LA FACCIA". Durante tutta la settimana alcuni esperti risponderanno con un video alle domande ricevute dagli utenti.

Vuoi inviare la tua domanda ed ottenere la risposta da uno dei nostri esperti? Ecco cosa devi fare:
✅ pensa ad una domanda quanto più generale possibile (non citare il nome di farmaci/case farmaceutiche ma solo il principio attivo oppure la categoria farmaceutica),
✅ registra con il tuo telefono un video di massimo 60 secondi in cui farai la tua domanda e inviacelo 👉🏻 entro venerdì 6 maggio usando Messenger o WeTransfer (www.WeTransfer.com).

Verranno selezionati alcuni dei video ricevuti e saranno pubblicati dal 9 al 15 maggio sui canali social di S.I.S.C. e Sin assieme alla risposta del Neurologo.
Tutte le domande - se corrispondono ai criteri indicati - riceveranno una risposta che verrà pubblicata nei canali indicati entro il 15 maggio.
#giornatadelmalditesta #malditesta #cefalea #emicrania #mettiamocilafaccia

GRAZIE A TUTTI.

 

In occasione della Festa dei Lavoratori, l’EMHA, European Migraine & Headache Alliance, ha lanciato un bellissimo progetto cui partecipa Alleanza Cefalalgici: l’assegnazione di un timbro (come quello che vedi qui a destra accanto al logo di Al.Ce.) che certifichi luoghi di lavoro adatti ai lavoratori che soffrono di emicrania e altre forme di cefalea, con l’obiettivo di riconoscere le Aziende che hanno un atteggiamento “amichevole” e comprensivo verso gli emicranici e i cefalalgici in genere.

Come si ottengono timbro e relative stelle? Inviando i i propri dipendenti a fare dei corsi EMHA specifici su emicrania e cefalee, adottando specifici provvedimenti finalizzati a diminuire i fattori di rischio e l’aggravamento della patologia per il personale che ne soffre e sensibilizzando l’opinione pubblica.

Quali vantaggi ne trae l’azienda?

- Aumenta la produttività riducendo l’assenteismo legato alla cefalea o il “presentismo", con la difficoltà che ne deriva di prevedere l’esatta presenza giornaliera dei dipendenti;

- Crea fedeltà nei dipendenti stessi che si sentono meglio compresi;

- Aumenta la reputazione dell’azienda che ha a cuore la salute dei pazienti;

- Riduce i costi della salute;

- Costituisce un ottimo strumento di marketing di reclutamento;

- Dimostra rispetto nei confronti di tutti i dipendenti contribuendo a creare un migliore clima di lavoro.

Per maggiori informazioni e per partecipare visita i link che seguono:

https://www.emhalliance.org/for-workplaces/

https://www.emhalliance.org/calculate-members/

#teamworkingformigraineas

#MigraineFriendlyWorkplace

 

Scarica il testo integrale del comunicato

Ben ritrovati, amiche e amici. Questo poteva essere il primo numero post emergenza pandemica, che tanto ha condizionato la nostra vita e la nostra possibilità di curarci; invece, è diventato il primo numero in tempo di guerra. La TV e Internet ci mostrano immagini che fanno male agli occhi ed al cuore, rendendo vicino ciò che è lontano, e così per molti pazienti l’angoscia del momento si trasforma in un gran brutto mal di testa. Vorrei potervi rassicurare e consolare, ma davvero la brutalità di quanto accade in questi giorni rende difficile e vuoto qualsiasi sforzo retorico; pertanto, ci limitiamo ad esprimere solidarietà e vicinanza a quanti stanno soffrendo, direttamente e indirettamente, a causa di questo momento così difficile. Piccola parentesi: usciamo un po’ in ritardo perché speravamo in un contributo da parte dei colleghi neurologi ucraini che, comprensibilmente, non è arrivato. Ci riproveremo a giugno, augurandoci che nel frattempo il conflitto in corso sia concluso.
Il numero attuale del nostro rotocalco è ricco di spunti interessanti, andiamoli a vedere insieme.

Si comincia con l’immancabile intervista del nostro Roberto Nappi. Questa volta l’intervistato è il professor César Fernández-de-Las-Peñas, fisioterapista spagnolo, uno dei massimi esperti mondiali della terapia manuale nelle cefalee. Nell’intervista spiega l’utilità di una tecnica che prende sempre più piede in ambito riabilitativo, ma di cui ancora si parla poco in Italia: il dry needling, cioè l’infissione dell’ago a secco nelle strutture muscolari, per spegnere i trigger point (i punti la cui stimolazione meccanica evoca un processo doloroso analogo a quello tipicamente lamentato dal paziente). Nell’intervista, con molto equilibrio, vengono spiegati gli affetti positivi e negativi, chi trattare e chi no. Decisamente istruttiva!

Segue poi con un articolo scritto dal dottor Chiappedi, che affronta il tema della Didattica a Distanza (DAD) e cefalea, grazie al suo punto di vista privilegiato di neuropsichiatra infantile. Effettivamente, la DAD è stata un po’ la rivoluzione scolastica più importante di questi anni di pandemia, messa su in quattro e quattr’otto per fronteggiare le esigenze formative degli studenti all’indomani del lockdown. Odiata e amata, ha senz’altro consentito di non far perdere anni scolastici ai nostri scolari. Tuttavia, non tutti sono stati in grado di affrontarla con la medesima spigliatezza e vi sono state diverse fragilità non tutelate e specifiche fattispecie non previste dal legislatore, che hanno fatto emergere problemi fino a quel momento inesistenti, pertanto sconosciuti e non facili da affrontare. La scuola non è solo apprendimento, ma anche socializzazione, e il bambino non ha diritto solo all’istruzione, ma anche al gioco, al movimento, all’amicizia. Speriamo di non doverci ritrovare più in un simile contesto. Si avvicina la Pasqua. Lo mangerete l’uovo di cioccolata? Come dite, la cioccolata vi fa male? Mi dispiace davvero. Allora, vi invito a leggere la rubrica “la Cefalea in cucina”. Nel suo nuovo articolo, la dottoressa Eleonora Di Pietro, biologa nutrizionista dell’Associazione Eupraxia, ci parlerà proprio della cioccolata e della relazione esistente tra questo alimento divino (nel testo capirete il perché di questo aggettivo) e l’emicrania. Mi raccomando, se volete provare a trovare la vostra tipologia di cioccolata più tollerata e stabilire la soglia quantitativa, fatelo sempre con moderazione. Lo so, è bello poter dire ai parenti: “non mangio cioccolata per gola, ma per far avanzare la scienza”, ma rischiate di non esser creduti.

Per la rubrica Amarcord torniamo indietro di 18 anni per riesumare un articolo sulla relazione tra cefalea e cambiamenti climatici. Sicuramente è molto attuale: siamo nel periodo dell’anno in cui la pressione atmosferica è più ballerina; inoltre, lo ricordo con molto affetto perché conservo memoria del paziente del prof. Giuseppe Nappi: un ingegnere, che si presentò da noi con le sue tabelle e grafici proprio per spiegarci le sue osservazioni. Infine, c’è la prefazione, curata dalla prof.ssa Cristina Tassorelli, estratta dalla monografia sui 50 anni di ricerca e cura al Centro Cefalee del Mondino di Pavia (ricorderete che nel numero scorso abbiamo pubblicato un estratto dell’intervista al suo fondatore, il prof. Nappi sopra citato). Si tratta di un testo che trasuda storia, speranza e affetto, per un meraviglioso viaggio clinico e scientifico di cui hanno beneficiato tantissimi pazienti cefalalgici.
Prima di salutarvi, voglio farvi gli auguri per la prossima Pasqua e, proprio come per il periodo natalizio, vi invito a fare molta attenzione agli stress e agli eccessi alimentari, che possono concorrere a peggiorare il nostro mal di testa. Quindi, godetevi le festività, ma festeggiate con moderazione.

Come sempre, spero che gli argomenti siano di vostro gradimento. Buona lettura e fateci conoscere i vostri commenti.

Dott. Cherubino Di Lorenzo
Direttore Scientifico Cefalee Today

Cos’è la tecnica del Dry Needling (DN), qual è la sua storia?

Consiste nell’infiggere un ago all’interno di un muscolo, al fine di detenderlo e spegnere il trigger point (un punto del muscolo la cui stimolazione meccanica è in grado di evocare una risposta dolorosa a distanza dal punto stesso, n.d.r.) in esso contenuto. La storia del DN così come noi lo intendiamo risale agli anni Settanta del secolo scorso, con le pubblicazioni scientifiche del medico cecoslovacco Karl Lewit sull’argomento. Tuttavia, già nel decennio precedente, con i loro libri sulla terapia manuale, Janet Travell (era stata il medico dei presidenti Kennedy e Johnson) e David Simons introducevano questo concetto dando l’avvio a questo interessante filone clinico e scientifico. Un altro autore importante sull’argomento fu senz’altro Chang-Zern Hong, dell’università della California, che dal 1994 studiò vari fenomeni neurofisiologici correlati all’uso del DN e ne confrontò l’efficacia rispetto all’iniezione diretta della lidocaina nel punto trigger; fu anche il primo ad osservare che la risposta periferica alla stimolazione apprezzabile con l’esame obiettivo era in grado di predire l’efficacia del trattamento e la modulazione dello stimolo verso e dal midollo.

Quali sono le differenze con l’Agopuntura?

La differenza è più formale che sostanziale: si tratta di 2 estre­mi dello stesso spettro di trattamento, ma anche di 2 punti di vista terapeutici differenti. Infatti, la principale differenza è nei presupposti teorici sottostanti ai 2 approcci: l’agopuntura si basa sulla medicina tradizionale cinese, il trattamento dei trigger point mediante il DN è invece, ateoreticamente, basato sul metodo scientifico della moderna medicina occidentale e sulle conoscenze neurofisiologiche del dolore. Inoltre, l’ago­puntura si basa sulla conoscenza dei cosiddetti punti di ago­puntura e dei sottostanti meridiani energetici, mentre il DN si basa sull’individuazione dei trigger point mediante l’esame obiettivo del paziente, come indicato nei testi di terapia ma­nuale. Ancora, l’infissione degli aghi di agopuntura è di solito più superficiale, mentre nel DN c’è sempre una stimolazione più profonda; ciò comporta un differente bersaglio di stimola­zione: l’agopuntura può limitarsi a stimolare il tessuto connet­tivo, mentre il DN raggiunge sempre il muscolo sottostante. Ci sono, ovviamente, anche alcune similitudini: ad esempio, gli aghi che si utilizzano in entrambi i casi sono gli stessi. Idem per alcuni punti di stimolazione, anche perché effettivamente nel corpo esistono diversi punti di agopuntura, per cui facilmente un trigger point individuato mediante le tecniche di terapia ma­nuale può casualmente ricadere su di un punto di agopuntura, sebbene, come dicevo prima, per lo stesso punto l’agopuntore spesso si limita alla stimolazione del tessuto connettivo, men­tre con il DN si va più in profondità per trattare la muscolatura sottostante. Oltre alla profondità, anche il modo di utilizzare l’ago è differente: più persistente con l’agopuntura, più rapido nell’infissione e rimozione con il DN.

Ci sono dati riguardanti l’uso del Dry Needling in pazienti con Cefalea?

Esistono differenti metanalisi in letteratura che evidenziano l’efficacia del DN in diverse patologie. Proprio per la cefalea, abbiamo recentemente pubblicato sul Physical Therapy and Re­habilitation Journal (la rivista dell’associazione americana di terapia fisica) una metanalisi sull’uso di questa tecnica nella cefalea di tipo tensivo e nell’emicrania. I nostri risultati sono, tuttavia, per ora inconcludenti, soprattutto per la mancanza di studi e trial clinici che confrontino l’efficacia dell’uso del DN nei trigger point rispetto ad altri trattamenti. Un aspetto impor­tante per gli studi futuri sarà capire bene quali siano i pazienti più predisposti a rispondere al trattamento, probabilmente pro­prio i pazienti con una forma tensiva e quelli con la presenza di trigger point miofasciali. Ma di sicuro il DN non dovrebbe essere una terapia proposta in tutti i pazienti cefalalgici, ma solo nei casi attentamente selezionati.

L’Agopuntura nel trattamento delle Cefalee sta riscuotendo sempre più successo, mentre si parla molto poco della tecnica del Dry Needling. Perché secondo lei?

Sicuramente, l’Agopuntura è molto più nota e ha tanti più studi alle spalle, soprattutto nei pazienti emicranici. Le differenze pre­senti fra i due tipi di terapia (con molti più aghi e molto più tempo di applicazione degli stessi) li rende sicuramente non confronta­bili direttamente, non è detto che chi risponda bene ad un tipo di terapia risponda altrettanto bene pure all’altro e viceversa. Oc­corre quindi capire bene le diverse potenzialità dei 2 approcci e individuare bene i casi migliori da trattare con l’uno o con l’altro.

Non conosciamo ancora i meccanismi di funzionamento dell’Agopuntura, e molti medici sono scettici sul suo uso proprio perché non ne condividono la logica. Si può dire la stessa cosa del DN?

In realtà, gli studi ci indicano abbastanza bene i quadri clinici in cui l’Agopuntura è efficace e anche alcuni meccanismi d’a­zione coinvolti, sebbene ancora non li si sia compresi a pieno. Sappiamo, ad esempio, che lo stimolo sul tessuto connettivo è in grado di attivare le vie dolorifiche discendenti. Quanto al DN, sappiamo diverse cose. La prima è che deve esistere il trigger point, individuabile con l’esame obiettivo del paziente. Inoltre, è stato dimostrato che questa tecnica è in grado di ridurre la sensitizzazione periferica (fenomeno alla base di allodinia e iperalgesia, che a loro volta inducono la cronicizzazione delle condizioni dolorose) e il rilascio della sostanza P (un mediatore proalgogeno), mentre aumenta il rilascio di endorfine. Quindi, come principale effetto neurofisiologico, riduce le afferenze nocicettive ed amplifica le vie discendenti del controllo antido­lorifico. Tuttavia, conoscere tali meccanismi non ci consente di dire che il DN sia valido in tutte le condizioni dolorose. Servono gli studi neurofisiologici, ma pure quelli clinici per documentare l’efficacia dei trattamenti e definire con precisione le indicazio­ni a ciascuno dei 2 trattamenti.

Quindi, chi potrebbe essere il candidato ideale per questi tipi di terapia?

Sicuramente, ci sono dei sottogruppi specifici di pazienti in gra­do di beneficiare di questo trattamento. L’indicazione corretta è per il paziente il cui dolore dipenda dalla presenza dei trigger point o avente un dolore di tipo miofasciale. Cioè, possiamo pensare all’uso del DN nei casi in cui la stimolazione di queste specifiche aree muscolari sia in grado di riprodurre esattamen­te la tipologia di dolore (ad esempio la cefalea) lamentata dal paziente come sintomo principale del proprio disturbo algico. Invece, se un paziente non ha i trigger point o il dolore non dipenda principalmente da essi, il DN non è indicato. Quindi, in primis, dobbiamo applicare un ragionamento clinico per capire se il paziente sia idoneo a questa terapia, basandoci sulla ca­pacità di individuare i trigger point e capire se siano la causa primaria della sintomatologia algica. Infatti, non tutti i pazienti aventi dei trigger point beneficiano del DN. È, ad esempio, il caso dell’osteoartrite del ginocchio, in cui i trial clinici hanno evidenziato l’inefficacia del DN, malgrado i trigger point speci­fici. In tale quadro clinico è l’infiammazione articolare il mecca­nismo base del dolore, mentre i trigger point sono secondari a tale quadro patogenetico. Il DN potrebbe anche spegnere i punti dolorosi, ma non può agire sul quadro infiammatorio articolare, che continuerà a far percepire il dolore al paziente. Quindi, va sempre fatto un ragionamento clinico accurato, ed è necessario comprendere bene la diagnosi (non solo il sintomo lamentato) prima di proporre il trattamento al paziente.

Queste le indicazioni, ma esistono pure delle controindicazioni?

Tutte le terapie hanno delle controindicazioni, anche se, effet­tivamente, per il DN non ce ne sono poi così tante. La prima è la stessa di ogni altra terapia fisica, cioè la presenza di pato­logie muscolari, come nel caso della miastenia gravis o delle mitocondriopatie, peraltro, entrambe condizioni in cui sarebbe molto difficile poter individuare i trigger point. Anche durante il primo trimestre di gravidanza si preferisce non praticare questa terapia, mentre può essere utile nel semestre successivo per trattare in modo non farmacologico diverse condizioni dolorose della gravida. Inoltre, a causa della ridotta collaborazione per consentirci di individuare i trigger point, anche nei pazienti con disturbi cognitivi o gravi deficit somatoestesici (come nel caso di pazienti con una grave forma di neuropatia diabetica) sarà molto complicato poter praticare il DN. Tuttavia, per i soggetti con disturbi della sensibilità ci sono delle eccezioni, come per i pazienti post ictus o con altre patologie neurologiche che pos­sano comunque portare a disturbi della sensibilità associati a dolore e spasticità, in cui il DN può essere molto utile. Infine, va prestata molta attenzione nel decidere se usare questa tecnica pure nei pazienti oncologici, il cui dolore potrebbe non giovare dal trattamento, salvo rare eccezioni che andrebbero attenta­mente valutate.

Intervista al professor César Fernández-de-Las-Peñas
a cura di Roberto Nappi

La Pandemia da SARS-CoV-2 è stata un evento che ha colto impreparato il mondo intero, seppure con molteplici diffe­renze di approccio e risposta (sia a livello di organizzazioni politiche e sanitarie, sia a li­vello culturale). In particolare, il mondo della scuola in Italia si è trovato costretto a inven­tare quasi dal nulla una nuova modalità per raggiungere gli studenti, impossibilitati a re­carsi a scuola in quanto per de­finizione luogo di aggregazione (e quindi di possibile diffusio­ne di contagio).
Praticamente, l’intero secondo quadrimestre dell’anno scolastico 2019-2020 è stato caratterizzato dal ricorso alla Didattica a Distanza: sebbene però tale termine sia divenuto familiare, grazie alle cronache, non è corretto immaginare tale strumento come qualcosa di uniforme. La realtà è stata più simile al vestito di Arlecchino, con frammen­ti piccolissimi e tra loro estremamente variegati: citando solo gli estremi, in alcuni casi sono state trasmesse alle famiglie schede di attività didattiche da svolgere sotto il monitoraggio dei genitori, mentre ci sono stati esempi di mantenimento del contatto (seppure mediato dallo strumento informatico) in forma quotidiana e per un tempo significativo.
Oltre alle scelte dei diversi istituti, permesse dalla normativa in materia di autonomia scolastica, altri fattori hanno poi contribuito alla riuscita della Didattica a Distanza: l’età degli studenti, correlata al livello scolastico e di autonomia rispetto alle attività proposte; la disponibilità nelle diverse case di strumenti tecnologici adeguati e di una connessione a Internet sufficiente­mente stabile; la possibilità dei genitori di essere di supporto ai figli, combinando la propria preoccupazione per la situazione e il lavoro a distanza con le esigenze dell’apprendimento. Il risultato di tutto questo non può quindi per definizione essere letto in modo univoco e sintetico.
Certamente, è da elogiare l’impegno di quei docenti che hanno letteralmente inventato un nuovo modo di svol­gere il loro lavoro in pochi giorni (specie considerando, come ha dimostrato quanto osservabile nel secondo anno di pandemia, che alcuni non hanno neppure pensato di imparare dall’esperienza).
Ri­spetto all’apprendimento, stanno emergendo gli effetti a dir poco deludenti vissuti da quasi tutti gli studenti: diversi articoli, tra l’al­tro pubblicati da gruppi di ricerca attivi in parti diverse del mondo e quindi osservando realtà operative diverse, confermano che c’è stato un rallentamento delle acquisizioni, massimamente evidente per chi aveva già in precedenza delle difficoltà in questo ambito. Significativo è l’esempio dei soggetti affetti da Disturbo Specifico dell’Apprendimento, in cui anche il nostro gruppo ha potuto docu­mentare il mancato raggiungimento dell’evoluzione minimale attesa delle competenze di lettura in circa due terzi dei bambini durante il periodo di Didattica a Distanza del cosiddetto “primo lockdown”. Altri lavori documentano una riduzione delle capacità motorie globali e in particolare di uso finalizzato dell’atto motorio (cosiddette “abi­lità prassiche”), effetto certamente anche del confinamento presso la propria casa vissuto a seguito delle misure intese a contenere i contagi.
Globalmente, si registra una minore acquisizione di compe­tenze in ambito matematico, scientifico e di cultura generale. Il caso dei bambini affetti da cefalea è altrettanto interessante, sebbene le osservazioni scientifiche non siano ancora pienamente disponibili e certamente non siano complete. Va detto come prima cosa che la pandemia da SARS-CoV-2 e le misure ad essa correlate chiaramente non potevano avere - e non hanno avuto - un effetto sui meccani­smi biologici fondanti la cefalea, se non per il rallentamento nella risposta sanitaria (gravoso in questo come in tutti gli ambiti della medicina, con conseguenze i cui effetti iniziano appena a intrav­vedersi e che già si coglie saranno gravi per diversi anni a venire). Nell’età evolutiva, però, è da tempo noto che i meccanismi biologici che sostengono la cefalea primaria (ossia senza riconoscibile causa in altra patologia o condizione) sono fortemente interfacciati con i fattori emotivi. Si tratta in fondo del riconoscimento dell’importanza del sistema dello stress, già descritto nei lavori pionieristici di Hans Selye e che rappresenta concretamente la prova della necessità di una lettura secondo modelli sistemici della patologia (stante l’im­possibilità di mantenere le rigide separazioni tra organi e apparati artificiosamente costruite dalla evoluzione della medicina soprattut­to nel mondo occidentale).
L’esperienza del lockdown ha prodotto effetti variabili sulla cefalea, che sembra per il momento di poter ricondurre a due situazioni principali (con un modello sicuramente adatto più a una riflessione sui grandi numeri che sui singoli sogget­ti). Quei ragazzi che avevano nell’aspetto di ansia sociale uno stimolo importante per l’aumento del numero e della severità degli attacchi, infatti, hanno paradossalmente avuto un beneficio dal fatto di essere sottratti alla necessità di esporsi agli altri, salvo tornare a stare a vol­te ancora peggio di prima una volta divenuta possibile la ripresa della vita sociale e scolastica. D’altro canto, quei ragazzi che trovavano nella scuola e nei pari età un sostegno importante per gestire le loro fragilità emotive, hanno perso questo supporto in un periodo carico di incertezze, di legittime paure per la salute propria e dei propri cari, finendo per incrementare quanto meno il numero degli attacchi.
Di fronte a tutto questo, stupisce la sostanziale assenza di attenzione che la politica italiana continua a manifestare di fronte alle giovani generazioni, a partire dai soggetti più fragili. Se si escludono le note di esenzione dall’uso della mascherina, trovare una parola di atten­zione ai bambini e agli adolescenti, specie se affetti da disturbi neu­ropsichici, nei molteplici decreti emessi dal Presidente del Consiglio dei Ministri e nei diversi decreti legge è quasi impossibile. Mentre sin da subito era stato accuratamente normato il legittimo diritto dei cani di casa alla passeggiata quotidiana, solo un intervento molto forte da parte dell’Associazione Italiana Famiglie ADHD ha permesso ai neuropsichiatri infantili di certificare il diritto a un briciolo di atti­vità motoria per bambini affetti da una patologia che per definizione si caratterizza per l’iperattività fisica. Addolora, però, vedere che sia necessario tanto impegno per ottenere qualcosa che il buon senso dovrebbe far ritenere banale (eventualmente supportato dall’ascolto di chi si occupa ogni giorno del prossimo suo malato). Chi, ad esem­pio, a qualsiasi età soffre di cefalea non ha certamente bisogno di altro dolore, purtroppo la sua patologia ne causa già troppo.

Dr. Matteo Alessio Chiappedi
Centro Cefalee dell’Età Evolutiva– S. C. Neuropsichiatria Infantile
Istituto Neurologico Nazionale
IRCCS C. Mondino/U.O.S.
Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza di Vigevano - ASST Pavia