Dott.ssa Allena, oggi vorremmo parlare di una malattia frequente di cui si sa ancora poco: l’emicrania.

L’emicrania è una patologia cronica altamente invalidante e diffusa. Ne soffre, infatti, quasi il 12% della popolazione mondiale, con una netta predilezione per il sesso femminile. Il Global Burden of Disease del 2016 l’ha collocata al primo posto tra le malattie che causano disabilità nella popolazione di età inferiore ai 50 anni, con un impatto personale e socio-economico devastante in termini di costi sanitari e ridotta produttività. Tuttavia, è proprio vero, l’emicrania rimane ancora una malattia misconosciuta e non adeguatamente trattata, a dispetto di una disabilità tanto grave e di costi così imponenti.

L’emicrania si può curare?

Secondo studi recenti, circa il 40% dei pazienti con emicrania può trarre beneficio non solo dalla terapia sintomatica (o acuta), che viene utilizzata per la gestione dell’attacco doloroso, ma anche da una terapia di prevenzione.

Quali sono i fattori che limitano l’efficacia di queste terapie?

Purtroppo, molti dei farmaci impiegati, ad oggi, per la prevenzione dell’emicrania, tra cui antidepressivi, antiepilettici e betabloccanti, sono stati “presi in prestito”. La loro indicazione iniziale, infatti, era per altre condizioni cliniche ed è stata individuata, talvolta in modo casuale, una loro efficacia nella prevenzione dell’emicrania. Molto spesso, poi, la scelta della terapia è influenzata dalla presenza di comorbidità (se è presente uno scarso controllo pressorio o una franca ipertensione somministro il beta-bloccante, se c’è una storia di depressione preferisco l’antidepressivo, etc.).

Questo cosa significa?

Significa che il rapporto rischio/beneficio per questi farmaci, non essendo stati sviluppati per la patologia emicranica, non è ottimale. Purtroppo, infatti, lo scenario da cui proveniamo è quello di terapie con efficacia anche discreta, ma molti effetti collaterali, che sono poi le due principali motivazioni di interruzione della terapia da parte del paziente, evento assai frequente. È per questo che c’era e c’è urgenza di sviluppare nuove molecole, nuovi farmaci, che siano specifici per il trattamento per l’emicrania.

Cosa c’è di nuovo?

Il trattamento farmacologico dell’emicrania, in linea con studi di ricerca che hanno permesso una migliore comprensione dei meccanismi fisiopatologici e biomolecolari, è andato incontro ad un’autentica rivoluzione. Possiamo dire che per chi soffre di emicrania sta per iniziare una nuova era: quella degli anticorpi monoclonali, il cui bersaglio è il CGRP,ovvero il peptide correlato al gene della calcitonina che svolge un ruolo cruciale nella mediazione del dolore.

Ci racconti dottoressa, che cosa è e che ruolo svolge il CGRP?

Da diversi anni sappiamo che un piccolo neuropeptide, il CGRP appunto, prodotto e liberato dalle terminazioni nervose centrali e periferiche trigeminali, può avere un ruolo primario nella genesi del dolore emicranico. Il CGRP, oltre ad avere un effetto vasodilatatore, è coinvolto nella trasmissione dei segnali dolorosi durante gli attacchi di emicrania. In particolare, i livelli di CGRP aumentano in concomitanza delle crisi e tornano alla normalità quando l’attacco si risolve. L’infusione, inoltre, di CGRP nei soggetti con una storia di emicrania può indurre e scatenare gli attacchi dolorosi. Da queste conoscenze hanno preso avvio studi che nel corso di 3 decadi hanno portato alla messa a punto di molecole capaci di interagire con il CGRP, bloccandone l’azione.

Come agiscono gli anticorpi anti-CGRP?

Si tratta di Anticorpi Monoclonali, derivati principalmente o interamente da cellule umane, progettati per bloccare il recettore del peptide correlato al gene della calcitonina o il CGRP stesso, impedendo quindi l’innesco della crisi.

Ma funzionano?

Gli anticorpi anti-CGRP costituiscono una nuova classe terapeutica in grado di prevenire gli attacchi dolorosi emicranici. I dati desunti dagli studi registrativi sono estremamente promettenti. I pazienti, infatti, riportano una costante e sostenuta riduzione della gravità di malattia. Inoltre, in molti casi (circa la metà dei soggetti), si è riscontrata una riduzione di almeno il 50% dei giorni mensili di emicrania. L’efficacia clinica (ovvero la riduzione dei giorni di cefalea) si vede sin dalla prima somministrazione del trattamento. Si tratta, inoltre, altro aspetto importante, di farmaci ben tollerati con scarsi o quasi nulli effetti collaterali.
Pertanto, gli anti-CGRP, per l’efficacia, la tollerabilità ed il profilo di sicurezza, lasciano intravedere nuove prospettive nella terapia di prevenzione dell’emicrania episodica e cronica. Siamo di fronte, quindi, ad una vera e propria svolta epocale.

Sono già disponibili questi nuovi farmaci?

A dicembre 2018 è stata pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale l’approvazione per l’utilizzo clinico di erenumab (Aimovig), il primo e unico fra anticorpi monoclonali che agisca bloccando il recettore del CGRP, nella prevenzione dell’emicrania. La sua somministrazione avviene con iniezione sottocutanea ogni 28 giorni. A questo, si sono aggiunti nei mesi successivi galcanezumab (Emgality) e fremanezumab (Ajovy), entrambi diretti contro il peptide, che vanno assunti per via sottocutanea ogni mese il primo, oppure mensilmente o trimestralmente il secondo. Un quarto anticorpo monoclonale, non ancora disponibile in Italia, è l’eptinezumab, l’unico che andrà somministrato per via endovenosa ogni 3 mesi.
Molti Centri Cefalee in Italia hanno iniziato a trattare pazienti tramite campionatura del farmaco, dopo accordi tra Farmacie delle Aziende Ospedaliere e le Aziende produttrici, in attesa di conoscere i criteri di prescrivibilità e la data in cui sarà possibile avviare il trattamento con rimborsabilità da parte del Sistema Sanitario Nazionale.

Cosa dobbiamo aspettarci nei prossimi mesi?

Tutti gli studi finora condotti con gli anticorpi monoclonali anti-CGRP hanno dimostrato piena sicurezza di impiego e tollerabilità sovrapponibile a quella del placebo. Sono, quindi, ora necessari studi di real life, ovvero di pratica clinica quotidiana per individuare i criteri di un loro impiego ottimale. Rimangono, infatti, ancora alcune domande senza risposta o con risposte parziali sul loro corretto utilizzo: quali pazienti sono candidabili al trattamento? Per quanto tempo deve durare il trattamento? Come comportarsi in caso di gravidanza e allattamento? Come gestire le altre terapie preventive in caso di terapia con anticorpi monoclonali? Se un paziente non ha risposto ad un anticorpo monoclonale si può pensare di proporre un altro tipo?

Questi farmaci sono costosi?

Sì, hanno un limite di spesa non indifferente. Si tratta di farmaci costosi, con un impatto non trascurabile sul bilancio del sistema sanitario nazionale. Il ruolo, anche da un punto di vista economico, degli anticorpi anti-CGRP potrà essere chiarito e definito solo da ulteriori studi volti a valutarne il costo/beneficio. Ricordiamoci che in Italia il costo annuale legato alla perdita di produttività per emicrania in pazienti con 4 o più giorni di emicrania al mese può superare i 7 miliardi di euro. Quindi, un miglioramento di salute del paziente emicranico può senz’altro avere risvolti positivi anche sulla riduzione di tali costi.

Intervista a cura di Roberto Nappi

L’emicrania è la terza malattia più frequente al mondo e l’aura emicranica colpisce un terzo degli emicranici – è pertanto una condizione molto comune (si stima che una persona su 10 ne abbia esperienza almeno una volta nella vita). L’aura è un disturbo neurologico transitorio che di solito precede o accompagna (prevalentemente nella fase iniziale) gli attacchi di emicrania, che in tal caso vengono definiti “emicrania con aura”. Più raramente, in alcuni pazienti, l’aura può venire anche senza emicrania (in questo caso si parla di aura senza cefalea).

DURATA. L’aura di solito dura dai 5 ai 60 minuti e compare e scompare in modo graduale, progressivo. Non è comunque infrequente che l’aura possa durare più di un’ora, come ho dimostrato in un mio recente studio, mentre è molto raro che si spinga oltre le 4 ore.

SINTOMI L’aura può essere caratterizzata da diversi sintomi, che possono insorgere insieme o in successione tra loro. I sintomi più frequenti sono i disturbi visivi, sensoriali e i disturbi del linguaggio. Nell’immagine, ho riportato la frequenza di incidenza di questi 3 sintomi nelle aure descritte dai pazienti che hanno partecipato ad un mio studio. Vedete che i disturbi VISIVI sono i sintomi più frequenti (98% delle aure), seguono quelli SENSORIALI (32%) e i disturbi del LINGUAGGIO (11% delle aure).

DISTURBI VISIVI: Quali possono comporre un’aura?

Su questo tema ho recentemente pubblicato una revisione sistematica della letteratura scientifica proprio con lo scopo raccogliere e per la prima volta stilare una LISTA UFFICIALE, di tutti i sintomi visivi possibili nell’aura emicranica. Trovo che questa lista sia di estrema importanza anche perché la stessa classificazione internazionale delle cefalee (ICHD-III) né è sprovvista e include solo la descrizione di 4 disturbi visivi dell’aura, veramente poco, considerando ciò che leggerete tra poco.
Ecco la lista definitiva di quelli che ho chiamato DISTURBI VISIVI ELEMENTARI (DVE) dell’aura:

1. LUCE ABBAGLIANTE
2. VISIONE OFFUSCATA O ANNEBBIATA
3. LINEE A ZIG-ZAG
4. SCOTOMA (unica grande zona cieca nel campo visivo)
5. SCOTOMATA (multiple zone cieche nel campo visivo)
6. FOSFENI (puntini luminosi/stelline)
7. PUNTI o CERCHI BIANCHI
8. PUNTI o CERCHI COLORATI
9. LINEE COLORATE
10. FORME GEOMETRICHE
11. VEDERE ATTRAVERSO VAMPATE DI ARIA CALDA, ACQUA INCRESPATA o ALTRI LIQUIDI (olio,...)
12. VISUAL SNOW: puntini (solitamente grigio/nero e bianchi) intermittenti. L’immagine è simile a quella del vecchio televisore quando non era sintonizzato sul canale 13. FIGURA A “C” o a SEMILUNA
14. EMIANOPSIA (metà del campo visivo non è visibile)
15. METAMORFOPSIA (gli oggetti appaiono distorti, ad esempio linee rette diventano curve)
16. VISIONE A TUNNEL o A CANNOCCHIALE (si oscura la parte periferica del campo visivo)
17. OSCILLOPSIA (le immagini vibrano/oscillano)
18. VISIONE A MOSAICO (le immagini risultano suddivise in quadratini come in un mosaico)
19. VISIONE FRATTURATA (le immagini risultano spezzate in elementi difformi come in uno specchio rotto)
20. EFFETTO CORONA (vedere una linea di contorno agli oggetti) 21. ANOPIA (completa mancanza di visione)
22. MICROPSIA (gli oggetti appaiono più piccoli o più lontani di quello che in realtà sono)
23. MACROPSIA (gli oggetti appaiono più grossi o più lontani di quello che in realtà sono)
24. EFFETTO “NEGATIVO” (i colori vengono stravolti come quando si guarda un negativo di una pellicola)
25. ALLUCINAZIONI COMPLESSE (comparsa di qualsiasi immagine riconoscibile come visi, persone, paesaggi, vedute panoramiche, animali, oggetti inanimati, cartoni animati, ecc)

DUE PRECISAZIONI:

• Tenete presente che ho estratto e suddiviso i SINGOLI DISTURBI VISIVI ELEMENTARI: questi possono frequentemente associarsi (presentarsi contemporaneamente) in una singola aura (ad esempio lo scotoma, la luce abbagliante e la linea a zigzag – ma come queste possono formarsi centinaia di altre associazioni…).
• Attenzione, questi sintomi elencati non sono patognomonici di aura emicranica – ovvero, non sono specifici al 100% di aura, ma possono presentarsi in caso anche di altre patologie. Ovviamente, alcuni si prestano di più altri di meno… Ad esempio, la linea a zigzag è molto specifica dell’aura, mentre l’anopia molto meno. È sempre la raccolta della storia clinica fatta da un esperto che consente di porre una diagnosi attendibile (…e su disturbi transitori del sistema nervoso centrale è sempre bene avere la massima certezza di diagnosi, QUINDI NO ALL’”AUTO-DIAGNOSI”, ATTENZIONE!).

COME SI COMPORTANO QUESTI DISTURBI NEL CAMPO VISIVO?

Come detto, in un episodio d’aura possono comparire uno o più dei disturbi visivi che sopra ho descritto. Solitamente sono da 1 a 4 in un’aura. Possono avere comportamenti diversi: possono coinvolgere tutto il campo visivo, solo metà od una piccola parte (ognuno può prendersi una parte diversa). La cosa molto tipica è che questi disturbi visivi una volta che si formano, poi si spostano, si ESPANDONO nel campo visivo. Ad esempio, è tipico che si possa formare una piccola macchia cieca nel centro del campo visivo e che tale macchia poi vada ad ingrandirsi e ad espandersi lateralmente, magari acquisendo una forma a zigzag colorata con caratteristiche scintillanti o intermittenti, andando poi a scomparire per una durata complessiva di 30 minuti. Come vedremo dopo, questo comportamento ricalca quello della CSD (Cortical Spreading Depression) che corre sulla corteccia visiva – dando quindi manifestazioni in differenti zone del campo visivo a seconda del tempo dall’inizio dell’aura.

DISTURBI SENSORIALI

In un’aura su tre sono presenti anche disturbi sensoriali: di tipo positivo (formicolii, sensazione di aghi spilli) o negativo (intorpidimento o mancanza di sensibilità/anestesia), che si muovono con una lenta marcia dal punto di origine e interessano una parte più grande o più piccola di un lato del corpo e del viso.
I sintomi sensoriali coinvolgono classicamente un lato del corpo. La mano (96% dei casi) e il viso (67%) sono le parti del corpo più spesso colpite, mentre l’arto inferiore (24%) e il tronco (18%) sono meno comunemente coinvolti.

DISTURBI DEL LINGUAGGIO

In un 10% delle aure vi sono anche disturbi del linguaggio, che più comunemente sono costituiti da errori di produzione/espressione. Essi vanno dalla totale incapacità ad esprimersi o al reperire alcune parole o ancora più frequentemente nell’omissione, nella sostituzione, nella delezione, o nella trasposizione di fonemi o di parole (parafasie). Gli errori di comprensione si verificano meno frequentemente (38% dei casi).

QUALE È LA CAUSA DELL’AURA?

Anche se la ricerca avrà bisogno di un po’ di tempo per chiarire definitivamente la questione sembra ormai assodato da tempo che l’aura sia dovuta alla “Cortical Spreading Depression” (CSD).
La CSD è un’onda di eccitazione seguita da un’attività di depolarizzazione (quindi un po’ come un momentaneo “sbalzo di tensione sulla linea”) sulle cellule nervose (neuroni) della corteccia del cervello (la parte più esterna/superficiale dell’encefalo, dove sono maggiormente presenti i centri di controllo del sistema nervoso). La CSD di solito si forma nella corteccia occipitale – ove risiede l’area visiva (troverete una rappresentazione molto schematica a matita che ho creato a scopo esemplificativo per questo articolo). È quindi proprio per questo che nella quasi totalità delle aure sono presenti, e per primi, i disturbi visivi.

La CSD ha la proprietà di diffondersi (“spreading” significa proprio questo) e lo fa lentamente nella parte superficiale (la corteccia appunto) del cervello. In quella zona del cervello (la parte occipitale, che è posteriore) la CSD avrà un percorso quasi obbligato in direzione anteriore, dove incontrerà – in base alla neuroanatomia – le zone sensoriali e del linguaggio. Capite così perché verranno generati i sintomi di quelle pertinenze (disturbi della sensibilità come formicolii e disturbi del linguaggio come difficoltà ad esprimersi…).
Senza addentrarmi in ulteriori spiegazioni troppo complicate, che richiedono fondamenti di biologia, neuroanatomia, fisiologia e molto altro ci tengo a fornire 4 punti fermi:

1. questo fenomeno (la CSD e quindi l’aura, nella sua forma normale) non è un disturbo vascolare, ma NEURONALE (dovuto appunto alla CSD). Tale fenomeno deriva da una disfunzione intrinseca delle cellule cerebrali (i neuroni appunto), le arterie non centrano nulla. C’è un correlato vascolare, ma solo perché in zone dove aumenta o diminuisce l’attività cerebrale il flusso sanguineo locale si autoregola di conseguenza (può rispettivamente aumentare o diminuire), ma ciò è fisiologico.
2. La CSD non è un fenomeno epilettico.
3. La CSD nelle sue manifestazioni tipiche non danneggia il sistema nervoso centrale.
4. La CSD è una proprietà intrinseca del cervello del paziente predisposto ad avere attacchi di emicrania con aura, derivante da una sua predisposizione biologica.

Dott. Michele Viana
Neurologo,
ricercatore del King’s College di Londra
e collaboratore scientifico del Neurocentro di Lugano

BIBLIOGRAFIA

1. Viana M, Tronvik EA, Do TP, Zecca C, Hougaard A. Clinical features of visual migraine aura: A systematic review. The Journal of Headache and Pain, 2019, 20:64
2. Viana M, Sances G, Linde M, Nappi G, Khaliq F, Goadsby PJ, Tassorelli C. Prolonged migraine aura: new insights from a prospective diary-aided study. J Headache Pain. 2018; 19(1): 77.
3. Schankin CJ, Viana M, Goadsby PJ. Persistent and Repetitive Visual Disturbances in Migraine: A Review. Headache. 2017; 57(1): 1-16
4. Viana M, Sances G, Linde M, Ghiotto N, Guaschino E, Allena M, Terrazzino S, Nappi G, Goadsby PJ, Tassorelli C. Clinical features of migraine aura: Results from a prospective diaryaided study. Cephalalgia. 2017; 37(10): 979-989.
5. Viana M, Goadsby PJ. Migraine with Aura Phenomenology and Length. US Neurology, 2014;10(2):111–6.

Domenica chiudevo il mio post con questa frase di Sant’Agostino, che ho imparato a conoscere dagli anni 90 grazie alle mie amiche suore benedettine di Sant’Agata sui due Golfi e più passano le ore più penso che sia attualissima. Ho deciso di chiudere tutti i miei ambulatori e di fermare ogni attività di consulenza ambulatoriale e domiciliare. Infatti, nelle ultime 48 ore ho constatato due cose:

• la prima che le prestazioni da me erogate sono spesso differibili;
• la seconda, molto più importante, è che ciascuno di noi deve fare la sua parte.

Non ho solo paura per me e per i miei cari, ma se io sto a casa ho rispetto anche per i miei pazienti che non dovranno muoversi. Vedo ancora troppa poca consapevolezza del rischio e del grave problema infettivo, che potrebbe a breve colpirci.
Da professionista impegnato da anni sul campo noto distacco e senso di eccessiva sicurezza, quasi presunzione, da parte di molte persone. Allora ho pensato che c’è bisogno di un segnale forte, di scelte corresponsabili, solidali non avare!

Da questa situazione possiamo uscirne vittoriosi, se riusciamo ad avere da subito comportamenti collettivi corretti, ma se ognuno pensa al proprio orticello o attende decisioni che piovano dall’alto o peggio ancora sottovaluta il problema, i danni saranno enormi e la sconfitta collettiva certa.

Adesso tocca a noi, ad ognuno di noi, senza pensare che il problema è lontano o di altri, tocca a noi essere corresponsabili, perdere qualcosa oggi per poterlo riavere domani. Il coronavirus, qui in Campania, possiamo ancora fermarlo in tempo, bisogna fermare il contagio e per farlo bisogna stare a casa e limitare completamente i contatti fra gli individui, in poche settimane sarà solo un ricordo; diversamente, ci vorrà molto più tempo e non sappiamo se il prezzo da pagare sarà basso.

Questa è una grande opportunità per un popolo, quello campano, e per un Paese, l’Italia, di dimostrare pienamente la saggezza che ci appartiene, che ci ha fatto nella Storia invidiare da tutti gli altri popoli, che ci ha fatto dominare il mondo con la nostra cultura e le nostre arti. Questo è il tempo della prova, ma anche della responsabilità, è il tempo in cui uno vale due, cento mille, è il tempo del Noi tutti insieme ce la faremo!

Dr. Biagio Ciccone
Neurofisiopatologo Saviano (NA)
10 marzo 2020

21 marzo - Giornata della Cefalea a Grappolo #ClusterHeadacheDay

Servono in genere 5 anni ad un paziente con cefalea a grappolo per avere una diagnosi corretta. I professionisti in ambito salute hanno una scarsa conoscenza della cefalea a grappolo, delle sue cause e dei trigger. Non è facile per un paziente avere accesso ai trattamenti appropriati.

Scopri la sfida sul sito Al.Ce. Cluster

Alleanza Cefalalgici, insieme ad altre associazioni, ha sottoscritto una lettera che richiede l'emenazione di una norma nazionale che permetta permetta di dematerializzare anche le ricette per il ritiro dei farmaci/presidi terapeutici durante la attuale situazione di emergenza causata dal proliferarsi del Coronavirus

Leggi il testo della lettera

E' disponibile il nuovo numero 121 di Cefalee Today del mese di Gennaio

Leggi il sommario dei contenuti

Eccoci a presentare il numero di gennaio del nostro rotocalco. Gennaio è sempre un mese un po’ speciale perché è il primo mese dell’anno, ma quest’anno lo è di più perché inizia un nuovo decennio e non sarà un decennio qualsiasi per tutti noi. Siamo prossimi, infatti, ad una serie di rivoluzioni e cambiamenti nel percorso di cura delle cefalee. Inizierei parlando dei farmaci ed alla prossima commercializzazione e rimborsabilità degli anticorpi monoclonali che, assieme ai gepanti e ai ditani (nuove famiglie di farmaci sintomatici), offriranno nuove strategie terapeutiche, sempre più selettive e mirate ai meccanismi fisiopatologici alla base dell’emicrania e della cefalea a grappolo.

Inoltre, questo potrebbe essere finalmente il decennio dell’inserimento della cefalea cronica nei LEA (livelli essenziali di assistenza), con ulteriori benefici per i pazienti. Ma sta cambiando sempre più anche il rapporto tra medici e pazienti, una sfida che ambo le parti devono raccogliere. Deve finire la medicina paternalistica che poneva il medico su di un piedistallo, ma di contro il paziente sarà sempre più responsabile della condivisione delle scelte terapeutiche, assumendosene anche i rischi. Si chiama “patient engagement” ed è l’evoluzione virtuosa di quella distorsione a cui si è assistito negli ultimi anni a causa del “fai-da-te” supportato dal cosiddetto “dr. Google”. I tempi cambiano, cambiano i ruolo e le professioni, è giusto essere al passo con tutto ciò. Il dottor Paolo Bacchi approfondisce il tema nell’intervista con il nostro Roberto Nappi, soffermandosi anche sull’evoluzione della consapevolezza che gli ambienti di lavoro debbano essere luoghi salutari.

Ma c’è un’altra cosa che sta ancora cambiando nel mondo della neurologia: 10 anni fa era fantascienza, oggi è una solida realtà. Si tratta del cosiddetto “asse intestino-cervello”, quello strano e in parte sconosciuto legame che unisce il nostro tratto digerente nella sua interezza con il funzionamento del cervello, fino ad indurre il reciproco sviluppo o peggioramento di alcune patologie. Nell’articolo, a firma di Di Stefano e Pucci, si inizia a parlare di questo argomento, affrontando il legame tra emicrania e stomaco, con dei risultati a dir poco sbalorditivi.

Infine, prosegue la nostra apprezzatissima rubrica, “la Cefalea in cucina”, il cui successo veramente mi riempie di gioia. Oggi abbiamo il contributo di un’altra paziente “speciale”, mammalara, al secolo Lara Merighi, che ha trasformato tutto il suo dolore di cefalalgica cronica farmacoresistente in panettoni artigianali e cappellacci. Ha, insomma, sublimato e transustanziato il dolore in alimento per il corpo e per l’anima, strumento forte di coesione di un nucleo affettivo altrimenti disgregato, perché si sa che se sta male la mamma sta male la famiglia! E mammalara è davvero la mamma di tutti e tutti assieme ci tiene, anche grazie alle sue ricette. Lara, ti vogliamo bene anche noi tutti.

Come sempre, spero che gli argomenti siano di vostro gradimento. Buona lettura e fateci i vostri commenti.

Dott. Cherubino Di Lorenzo
Direttore Scientifico Cefalee Today

È molto frequente nella pratica clinica osservare l’insorgenza di emicrania in fase post-prandiale, ma se tale condizione si presenti con maggiore frequenza in pazienti con dispepsia funzionale, una condizione annoverata tra i disturbi dell’interazione cervellointestino, non associata a lesioni rilevabili con indagini endoscopiche o morfologiche, rappresenta un argomento a tutt’oggi controverso. Secondo la classificazione di Roma IV di tali disturbi, è possibile osservare due sottogruppi di pazienti con dispepsia funzionale:

• il primo, molto più numeroso potendo rappresentare dalla metà ai 4/5 dei pazienti, è caratterizzato dall’insorgenza di ripienezza e sazietà precoce in fase postprandiale ed è definito sindrome da distress postprandiale;
• il secondo, generalmente più esiguo, definito sindrome da dolore epigastrico, è caratterizzato dall’insorgenza di dolore, in assenza di particolari rapporti con l’assunzione di cibo.

Abbiamo recentemente dimostrato che l’emicrania, valutata in ambiente clinico neurologico, è presente in oltre la metà dei pazienti con sindrome da dolore epigastrico e non presenta chiari rapporti con l’assunzione del pasto. Al contrario, nel sottogruppo con sindrome da distress postprandiale, fino a 3/4 dei pazienti soffrono di emicrania ed in quasi 9 su 10 la sua insorgenza è correlata all’assunzione del pasto. Infine, la severità dell’emicrania in pazienti con sintomi dispeptici postprandiali appare significativamente ed inversamente correlata sia alla soglia di discomfort, misurata a livello gastrico mediante distensione meccanica del viscere, sia alla severità della sintomatologia dispeptica.
Pertanto, non è ancora possibile definire con chiarezza il meccanismo fisiopatologico responsabile dell’insorgenza di emicrania in pazienti con dispepsia funzionale classificabili nel sottogruppo sindrome da dolore epigastrico. Al contrario, per quanto concerne il sottogruppo con sindrome da distress postprandiale, è evidente come meccanismi responsabili di una alterata modulazione delle soglie di sensibilità a livello viscerale possano correlare con alterazioni della secrezione di neuropeptidi implicati nella genesi dell’emicrania, quali ad esempio il calcitonin-gene related peptide, in grado di riverberare gli effetti anche a livello periferico sui pathway sensorimotori gastrointestinali.

Dott. Michele Di Stefano
Medicina Interna 1, Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo, Università di Pavia

Dott. Ennio Pucci
Dipartimento Scienze del Sistema Nervoso e del Comportamento, Università di Pavia

Dott. Bacchi, com’è cambiato oggi il rapporto medico-paziente rispetto al passato?

Dagli esordi della pratica della medicina è presente una riflessione sulla natura e sui processi culturali e biologici che portano a confrontarsi con la realtà costituita da medicopaziente. È necessario implementare la centralità del paziente nell’ambito del processo di prevenzione, diagnosi e cura. Si tratta di un fenomeno che se da una parte caratterizza la medicina moderna e getta le basi per una differente mentalità verso i temi della salute e del benessere, dall’altra rischia di alterare lo storico rapporto medico-paziente. Il medico deve continuare a rappresentare il riferimento per la gestione di salute e benessere, anche se i cittadini avvertono forte l’esigenza di approfondire in autonomia i temi legati alla salute e di confrontarsi con chi ha attraversato la medesima esperienza di malattia e di cura.

Sempre più pazienti, infatti, esigono un rapporto per così dire paritario: vanno assecondati oppure no?

Quasi sempre in passato il paziente subiva passivamente le decisioni che i medici prendevano per lui. Qualche volta, nella migliore delle ipotesi, i curanti consultavano i parenti stretti del malato, ma più in generale si tendeva ad escluderlo dalle riflessioni intorno alla sua malattia, nella convinzione di evitargli un turbamento che avrebbe potuto comprometterne il recupero.
Oggi, invece, è sempre più consolidato il patient engagement cioè il coinvolgimento del paziente, che attivamente partecipa a tutto ciò che riguarda il suo percorso di prevenzione, diagnosi e cura. Quest’ultimo concetto è quello da implementare ed adottare sempre nel rispetto dei ruoli.

Un ruolo fondamentale in questa evoluzione è rappresentato da Internet, dove si trovano informazioni di ogni tipo. Come educare il paziente a farne un uso responsabile?

Il cittadino attualmente è sempre più consapevole, interessato e autonomo nella ricerca di informazioni che riguardano la sua salute. Sempre più spesso il paziente giunge al medico dopo essersi informato (o parzialmente informato se non disinformato) tramite Internet ed in alcuni casi suggerisce al medico la terapia o gli accertamenti da eseguire. Il medico a cui il paziente si rivolge deve essere capace di spiegare, con garbo, che non bisogna prendere per “oro colato” tutto ciò che si trova sul web. Gli interessi commerciali, a volte, portano alla diffusione di “fake news”, cosa ancor più grave quando c’è di mezzo la salute.

La tendenza ad una medicina sempre più condivisa aumenta o riduce il rischio di ricorrere alla medicina cosiddetta difensiva da parte del medico?

La Commissione parlamentare d’inchiesta sugli errori sanitari ha stimato in 10 miliardi di euro annui i costi della medicina difensiva attiva, vale a dire il costo di quelle prestazioni inutili (quando non dannose) che i medici prescrivono solamente per sventare o ridurre il rischio di un contenzioso legale con il paziente e i suoi familiari. È una realtà nota e può accadere che i medici prescrivano farmaci o esami soltanto per “tenere buoni” pazienti troppo ansiosi o, addirittura, per tutelarsi da possibili azioni giudiziarie.
Il paziente vuole essere protagonista del suo decision making, ma deve essere il medico a fargli da guida, ad orientarlo e supportarlo nella comprensione della diagnosi e nella gestione attiva e consapevole del percorso terapeutico. Il patient engagement agevola il passaggio da cittadino utente a cittadino protagonista ed asseconda l’evoluzione del concetto di salute già ratificato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Dal 1946 l’OMS non definisce più la “salute” come “semplice assenza di patologie organiche”, ma privilegia il concetto di “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale”.
In definitiva, se la medicina condivisa non è attuata nel pieno, consapevole e rigoroso rispetto dei ruoli, il reale rischio dell’aumento della iper tutela da parte del medico (appunto la medicina difensiva) è sempre più incombente.

Nella sua personale esperienza di medico del lavoro, come ha visto cambiare la consapevolezza sull’importanza di lavorare in salute in un ambiente salutare?

Aumentare la consapevolezza dei Datori di Lavoro e dei Lavoratori sull’importanza della realizzazione della gestione e organizzazione della Sicurezza Aziendale è imprescindibile, in quanto salute e benessere sono essenziali per lo sviluppo economico e sociale, quindi anche dell’azienda stessa. I Datori di Lavoro possono contribuire in maniera determinante allo sviluppo di programmi ed attività intergenerazionali che promuovono la salute di giovani ed anziani. Per quanto concerne i giovani, i suddetti programmi possono includere da un lato attività educative finalizzate alla promozione di un sano stile di vita, anche con il coinvolgimento delle organizzazioni associative, dall’altro l’attivazione di programmi formativi di alfabetizzazione sanitaria. Per quanto concerne i lavoratori a termine carriera, le iniziative volte alla tutela della salute sul luogo di lavoro consentono di apportare benefici sia alla loro salute del singolo sia alla loro qualità della vita.

E il lavoratore? È consapevole dell’importanza di lavorare in un ambiente sano e confortevole?

Sicuramente, negli ultimi anni l’attenzione dei lavoratori è aumentata anche per merito dei media. Ma quanto siamo disposti a contribuire al mantenimento della nostra salute in azienda? Probabilmente non quanto dovremmo. Trascorriamo almeno 8 ore della nostra giornata in un luogo diverso dalla nostra abitazione, ma non per questo meno importante. In azienda trascorriamo un terzo della nostra quotidianità.
Non è però infrequente verificare, da parte di lavoratori, pretese (del tutto legittime) di lavorare in un ambiente che non crei nocumento alla salute. Quante volte siamo (giustamente) incaricati di controlli in merito alla quantificazione di una eventuale polverosità di un ambiente, alla presenza di polveri sottili o comunque di inquinanti areodispers ma... quante volte cerchiamo di spiegare che, ad esempio, il fumo di sigaretta possa risultare più dannoso del PM10 o comunque che l’effetto sinergico possa essere deleterio? Quante volte non smettiamo di abusare di alcool o sostanze psicotrope, ma chiediamo attenzione sulla presenza di possibili inquinanti? Come se i nostri comportamenti extralavorativi non incidessero sulla nostra salute...

Qualcosa sta cambiando?

Fortunatamente sì. Questi comportamenti incoerenti, se così si può dire, sono sempre più appannaggio di una quota residuale di lavoratori. La maggioranza, infatti, ha ormai acquisito consapevolezza che l’ambiente (in senso lato, non solamente quindi quello lavorativo) è un “mondo” nel quale siamo costantemente immersi, un mondo che non solo ci circonda, ma ci appartiene. La salute di tutti, e quindi anche la nostra, oltre a farci vivere meglio, può efficacemente contribuire all’incremento della produttività, a rendere più efficiente la forza lavoro, ad un invecchiamento più sano e ad una riduzione delle spese per malattia e indennità. La salute ed il benessere della popolazione lavorativa possono essere raggiunti, con maggiore efficacia, se tutto il management aziendale lavora per indirizzare tutti i determinanti sociali ed individuali alla salute. Una buona salute, dunque, può addirittura sostenere la ripresa economica e lo sviluppo.
La Salute non è un astratto concetto. Deve anche essere un modo di vivere, il nostro.

Intervista a cura di Roberto Nappi

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