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Differenze di genere nella malattia da SarS-Cov2

È di osservazione comune che esistano differenze cliniche significative nella gravità del COVID-19 tra uomini e donne. I tassi di infezione sono simili in entrambi i gruppi; tuttavia, il rischio per gli uomini del supporto ventilatorio o di morire è molto più elevato rispetto alle donne. I tassi di intubazione e morte negli uomini si aggirano intorno all’80% rispetto al 20% tra le donne. Le donne con COVID-19 in terapia intensiva tendono ad essere in età post-menopausale, quando la secrezione degli steroidi sessuali è ridotta o assente.

Il fatto di essere donna in età fertile, ed anche di essere in gravidanza, offre un certo grado di protezione per quanto riguarda la gravità della malattia, probabilmente legato alla secrezione di progesterone, ormone dotato di proprietà anti-infiammatorie e immunomodulanti.

Durante il decorso di COVID-19, una delle complicanze più temute è la cosiddetta “tempesta di citochine” che si caratterizza per una risposta iperattiva del sistema immunitario. Il fenomeno è osservato più frequentemente nei maschi, nelle persone anziane e nelle persone obese e può essere collegato a differenze nell’assetto ormonale delle gonadi e ipofisario.

Alcuni studi suggeriscono che le differenze di età e sesso nella gravità dei sintomi di COVID-19 possono essere dovute alla carenza estrogenica. Sappiamo che i recettori degli estrogeni esistono nel sistema vascolare e nei polmoni e che, in qualche modo, gli estrogeni possono svolgere un ruolo protettivo nelle donne più giovani, in premenopausa. L’espressione dell’ACE2, da cui dipende l’infezione da SARS-CoV-2, è maggiore nel sesso maschile e sembra essere influenzata dai livelli circolanti di testosterone, ormone coinvolto nella patogenesi di fenomeni tromboembolici, collegati alla letalità da COVID-19.

Inoltre, la carenza di vitamina D, particolarmente frequente nelle persone obese e nei maschi di età avanzata, sembrerebbe favorire l’aggravarsi dell’infezione dell’apparato respiratorio, aumentando la letalità. È noto che la secrezione di GH (ormone della crescita) è maggiore nelle donne e si riduce con l’età e nelle persone obese. Il GH è prodotto dall’ipofisi ed è fondamentale per lo sviluppo ed il mantenimento del sistema immunitario. Il suo declino con l’età e l’obesità provoca alterazioni in più sistemi, incluso il sistema immunitario che stressano l’organismo ed aumentano la suscettibilità alle malattie.

 

Prof.ssa Carla Lubrano
Specialista in Endocrinologia,
Sapienza Università di Roma

Gestione del paziente cefalalgico cronico a distanza: la telemedicina dell’IRCCS Mondino in epoca Covid-19

In un periodo di emergenza sanitaria come quella che stiamo vivendo dalla fine del febbraio scorso, i pazienti affetti da disturbi cronici si sentono sicuramente sopraffatti da necessità differenti ed, in un certo modo, sottovalutati dal punto di vista assistenziale.

Ciò avviene non tanto per la mancanza di supporto in senso stretto, bensì per l’impossibilità e la non sicurezza di potere accedere al contatto diretto con il medico di riferimento.

Proprio per questa ragione era più che mai necessario attivare un metodo per garantire una continuità assistenziale che non fosse solo il contatto mail o, più difficilmente, in un contesto simile, quello telefonico.

La trasformazione tecnologica della medicina tradizionale, la Telemedicina, rappresenta sicuramente una rivoluzione sociale e culturale che facilita la comunicazione tra medico e paziente. Comprende, in generale, il telemonitoraggio, la tele-formazione-educazionale, il teleconsulto e la tele-assistenza. Quest’ultima implica l’interazione tra professionista sanitario e paziente e/o caregiver, rendendo possibili l’erogazione di servizi sanitari, la diagnosi, la terapia ed i controlli a distanza, garantendo, insomma, al paziente il consulto del medico. In Italia, però, un simile approccio resta ancora in fase di sviluppo, le esperienze sono poche, limitate ad alcune realtà e portate avanti con fatica. Al contrario, in molti paesi europei (Svezia, Norvegia, Regno Unito e Spagna) è diffuso già da tempo.

Sebbene di per sé non possa sostituire completamente il tradizionale rapporto medico-paziente, la Telemedicina può senz’altro affiancarlo e, tramite canali di comunicazione e tecnologie innovative, può migliorare l’assistenza sanitaria specie per quei pazienti affetti da patologie croniche, come la cefalea.

Alla luce della richiesta di molteplici consulti e della necessità di garantire supporto ai nostri pazienti affetti da cefalea, tramite la creazione di una piattaforma digitale appositamente selezionata per garantire efficienza e sicurezza (in primis la tutela del trattamento dei dati sensibili personali), siamo riusciti, nel nostro Istituto Neurologico IRCCS C. Mondino di Pavia ad avviare un servizio di visite neurologiche a distanza.

Ad oggi, sono state effettuate dalla metà di aprile circa 30 visite neurologiche a distanza, comprensive di stesura di un referto, indicazioni e prescrizione di terapie specifiche, effettuate a seguito di adeguata richiesta da parte dei medici curanti di “controllo neurologico”.

Il servizio offerto dall’Istituto Mondino di Pavia non si limita quindi ad un consulto specialistico on line, ma ad un colloquio video-telefonico in tempo reale che simula una visita ambulatoriale face-to-face. Questa procedura, almeno nell’ambito di una patologia cronica come la cefalea, può efficacemente sostituire in alcuni periodi la consueta visita neurologica di controllo.

 

Dott.ssa Elena Guaschino
US Diagnosi e Cura Delle Cefalee - IRCCS C. Mondino, Pavia

Stress da Coronavirus e lockdown: come lo vive un cefalalgico

Dott.ssa Galli, esiste un legame tra le situazioni stressanti e le cefalee?

Il legame tra cefalee e stress è esperienza comune nei cefalalgici, anche se in termini scientifici deve essere meglio compreso. Il concetto di “stress” può essere letto in modi diversi, con connotati e contenuti che sono declinabili in termini molto individuali. Alcune persone possono, ad esempio, risentire negativamente di un’alterazione dei ritmi sonno-veglia, di un pasto saltato, altri possono presentare una cefalea come conseguenza di situazioni particolarmente ansiogene o di rabbia non manifestata. Occorre, però, una suscettibilità individuale a manifestare una cefalea, una risposta legata alle peculiarità del Sistema Nervoso Centrale. In termini scientifici, non sappiamo perché un individuo tenda a sviluppare cefalea e un altro dolori addominali o gastrite.

 

Il particolare momento storico che stiamo vivendo, la paura del contagio o il lockdown quali conseguenze possono aver avuto sui pazienti cefalalgici?

Si tratta di un aspetto molto interessante che però stiamo ancora cercando di capire con studi scientifici, ma ancora non abbiamo dati certi su questo fronte. Sicuramente, torniamo ad avere a che fare con risposte molto individuali. Sicuramente, l’ansia marcata di contrarre il virus, la conoscenza diretta di individui affetti, il sovraccarico mentale di dovere conciliare smart working e impegni familiari, il vivere in nuclei familiari disfunzionali possono avere fatto la differenza, soprattutto in individui che presentavano già caratteristiche di personalità ansioso-depressive.
Il lockdown può, invece, avere rappresentato per altri un momento in cui è stato possibile “scalare una marcia”, con un rallentamento dei ritmi individuali, il ritrovarsi a vivere situazioni familiari in cui si è potuto stemperare il ritmo e la pressione imposta dall’agenda da rispettare. In queste situazioni mi aspetterei un miglioramento complessivo del paziente cefalalgico.

 

Il senso di solitudine imposto dal lockdown (quindi impossibilità a frequentare amici e parenti, eccetto quelli conviventi) può aver influito negativamente sui pazienti cefalalgici?

"L’uomo è un animale sociale", lo diceva già Aristotele nel IV secolo A.C. Credo che questa situazione che ci siamo tutti trovati a vivere improvvisamente abbia influito negativamente su tutti noi e non credo specificatamente sul paziente cefalalgico. Abbiamo, però, avuto la fortuna di vivere questa pandemia in un periodo storico in cui è possibile coltivare tante relazioni in modo virtuale, in cui abbiamo continuato a lavorare grazie allo smart working, alla telemedicina, alla teledidattica.

Mi rendo conto che sono relazioni virtuali, ma pur sempre relazioni. Un rischio che invece vedo per il cefalalgico (ma non solo) è che l’eccesso di utilizzo della tecnologia porti ad un incremento di comportamenti di dipendenza da essa (“internet addiction”), un fenomeno che ben conosciamo negli adolescenti e che può portare anche (ma non solo) ad un incremento delle crisi cefalalgiche. Il rientro alla normalità di una sana vita sociale non sembra al momento essere dietro l’angolo, ma confido intanto in meccanismi di auto-contenimento e regolazione nell’utilizzo di smartphone e internet in adulti e bambini.

 

Il distanziamento sociale ha incentivato il telelavoro, cosa che ha riguardato anche professionisti sanitari. Ritiene questa una buona possibilità anche per la psicoterapia e il mutuo sostegno dei pazienti?

Credo che questa pandemia, di cui tutti abbiamo vissuto le conseguenze, abbia rappresentato su tanti fronti un punto di non ritorno, proprio perché abbiamo capito che tante novità che sono state introdotte possono veramente funzionare. Questo riguarda anche i cambiamenti che sono stati imposti dal telelavoro, dalla telemedicina, dalla teledidattica, dalla psicoterapia fruibile online, modalità di lavoro che esistevano già, ma che la "sperimentazione sul campo", in maniera obbligata, ha definitivamente sdoganato e messo sugli scranni più alti.

Non ritengo, però, che la sacralità della relazione umana e sociale possa essere sacrificata sull’altare del virtuale, ma in questo momento storico gli strumenti virtuali sono stati sicuramente all’altezza delle prove di efficacia. Credo molto anche nel mutuo sostegno dei pazienti, sia per i gruppi già esistenti che si sono meglio organizzati nelle loro attività a distanza, che per i gruppi nuovi che sono nati sulla scia dell’emergenza sanitaria (basti pensare a quanti gruppi spontanei sono nati anche solo su Facebook).

Da una situazione che ha portato tanto dolore, mi auguro possano nascere opportunità di aggregazione (anche virtuali) che siano di beneficio a livello individuale e collettivo.

 

Intervista a cura di Roberto Nappi

Editoriale - Cefalee Today n.123

Ben ritrovati, amiche e amici. Dall’ultima uscita del nostro rotocalco sono successe molte cose nel Paese e la vita di tante persone è stata stravolta. Voglio innanzitutto esprimervi la vicinanza mia e di tutto il comitato editoriale 'Cefalee Today' e sono davvero molto felice di ritrovarvi. La vita va avanti e dobbiamo mostrarci tutti all’altezza della situazione, soprattutto perché ci troviamo adesso a cavallo delle più delicate riaperture, tra attività già tornate a funzionare ed altre ancora bloccate (e tra queste ultime, ahimè, anche le varie attività ambulatoriali).

Dal 3 giugno dovrebbero riaprire gli ambulatori in molti Centri Cefalee italiani (non esiste un calendario unico nazionale, quindi vi conviene provare a contattare direttamente i Centri di riferimento per conoscere la situazione aggiornata) e dovrebbe essere nuovamente possibile spostarsi tra le regioni.
Tutto sembrerà tornare ad essere un po’ come prima, anche se il ritorno alla normalità per ora è ancora al di là da venire. Quindi, prestate attenzione e continuate a comportarvi bene, come avete fatto fin ora (l’Italia è stata tra i migliori paesi nel rispettare il lockdown).

Piccola nota positiva, giusto per non perdere la speranza per la ripartenza: notizia di questi giorni, pare che finalmente si sia sbloccata la vicenda della rimborsabilità degli anticorpi monoclonali, a breve ne sapremo dii più ma pare che uscirà in Gazzetta Ufficiale tra un mese, con tutte le specifiche per sapere in quali centri si potrà ricevere la prescrizione di questi farmaci e per chi essi saranno rimborsabili.

Veniamo a parlare del numero di maggio di ‘Cefalee Today’. Come avrete capito, anche questo numero sarà molto incentrato sull’impatto che il COVID-19 ha avuto sulla nostra vita da cefalalgici.
Inizieremo, quindi, con l’intervista che il nostro Roberto Nappi ha fatto alla dottoressa Federica Galli, psicologa clinica presso l’ASST SS. Paolo e Carlo di Milano e che per svariati anni ha svolto attività di ricerca proprio all’interno dei Centri Cefalee di Roma La Sapienza e dell’Istituto Mondino di Pavia. La dott.ssa Galli ci parlerà dello stress da coronavirus per i nostri pazienti cefalalgici. Sembra pleonastico, ma il legame tra stress e cefalea è bidirezionale: l’uno aggrava l’altra, e viceversa. Agli stress, tristezze, dolori ed incertezze di questi giorni i nostri pazienti hanno dovuto subirne pure un altro a cui accennavamo prima, l’impossibilità ad esser visitati durante il periodo di confinamento. Ricevo le vostre mail e i vostri messaggi, so che per molti di voi tutto ciò è stato davvero pesante.

Tuttavia, i Centri Cefalee non si sono mai davvero e del tutto bloccati, grazie all’organizzazione di alcune esperienze assistenziali alternative quali la telemedicina. Infatti, in un momento in cui tanti pazienti che curano patologie potenzialmente fatali hanno dovuto sospendere il proprio percorso di cure e follow-up, alcuni centri cefalee non si sono arresi. È il caso del Mondino di Pavia, che ha implementato un servizio di telemedicina dedicato proprio ai pazienti cefalalgici. Ci racconta questa esperienza la dottoressa Elena Guaschino, neurologa dell’US Diagnosi e Cura delle Cefalee dell’IRCCS C. Mondino di Pavia. La recente epidemia ha sdoganato questo tipo di gestione a distanza del paziente ambulatoriale, che talvolta può essere preferita da chi debba spostarsi per recarsi a visita nel centro di fiducia, magari molto distante dalla propria abitazione. Gli ordini dei medici e l’Istituto Superiore della Sanità hanno dato delle direttive in tal senso e siamo tutti davvero molto curiosi di sapere se nell’eredità che la pandemia ci lascerà ci sarà pure questa nuova modalità assistenziale.

Lo sapete tutti, molti dei pazienti cefalalgici sono donne, persone nelle quali il COVID-19 è sembrato essere meno aggressivo. Come mai? Così come nello scorso numero, ospitiamo un articolo extra per affrontare un argomento avente a che fare con il COVID-19, ma di interesse per la nostra popolazione di pazienti. La professoressa Carla Lubrano, endocrinologa dell’Università Sapienza di Roma, ci spiegherà come mai esiste questa differenza tra uomini e donne nelle manifestazioni della malattia. Chissà se alcune di queste differenze non abbiano a che vedere anche con le differenze osservate nella prevalenza dei diversi tipi di ma di testa.

Infine, la nostra rubrica “cefalea in cucina” ospita l’intervento della dottoressa Angela Moneta, vecchia conoscenza del nostro rotocalco. Specialista in Igiene e in Scienze della Nutrizione, ci parlerà dello stretto legame esistente tra alimentazione e mal di testa (con particolare riferimento all’emicrania), proprio con il punto di vista di chi ha un osservatorio privilegiato in virtù del suo background specialistico e avendo avuto l’incarico per tanti anni della direzione sanitaria di strutture in cui operavano centri cefalee.

Come sempre, spero che gli argomenti siano di vostro gradimento. Buona lettura e fateci conoscere i vostri commenti.

Dott. Cherubino Di Lorenzo
Direttore Scientifico Cefalee Today

XII Giornata Nazionale del Mal di testa

Carissime e carissimi,
in occasione della giornata del mal di testa tenutasi sabato 9 maggio, Al.Ce. (Alleanza Cefalalgici) ha pensato di farvi sentire la sua vicinanza con alcuni video.

Per questa occasione, ha chiesto alla Dottoressa E. Guaschino e al Dottor C. Di Lorenzo, neurologi esperti in cefalee, di rispondere alle Vostre domande.

Le domande dovranno pervenire alla mail Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. non più tardi di martedì 12 maggio 2020
I nostri specialisti risponderanno con un video che verrà pubblicato nel nostro Gruppo Facebook.

Carissimi saluti
Al.Ce. Group Italia

 

Guarda i video nella sezione Interviste Web/TV del sito

Gruppi di aiuto per pazienti con cefalea - incontri in videochiamata

Carissime, carissimi,
Da tempo mi collego in video-chiamata con persone che hanno la necessità di trovare un po’ di sostegno per quello che riguarda la gestione del loro MAL DI TESTA. Visto il gradimento dell’iniziativa, ho pensato di organizzare video-chiamate via Skype.

Ad ogni video-chiamata parteciperanno 4 persone contemporaneamente e avrà la durata di circa un’ora.
Chi fosse interessata/o è pregato di contattarmi alla mia mail Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

Per motivi organizzativi, non riuscirò a tenere in considerazione messaggi WhatsApp e messaggi di Messenger, quindi siete pregate/i di contattarmi solo via mail.

A presto.

Lara Merighi coordinatrice laica di Al.Ce. Group Italia.
Facilitatrice e attivatrice di risorse per Gruppi di Auto Aiuto.

1° Quaderno dell'Emicrania - Fondazione The Bridge

E' con piacere che divulghiamo il 1° quaderno del 2020 di Fondazione The Bridge (www.fondazionethebridge.it) in cui viene trattato il tema dell’emicrania. Dopo una fase di analisi sulla letteratura grigia, un confronto durato mesi con stakeholder di riferimento e con alcune associazioni di pazienti e, infine, con l’incontro che ha visto partecipe il 4 dicembre 2019 in Regione Lombardia anche la nostra Lara Merighi in rappresentanza di Al.Ce., Fondazione The Bridge ha prodotto e riassunto tutto il lavoro all’interno di questo quaderno. Come è stato più volte sottolineato durante l’evento in Regione, questa patologia viene spesso sottostimata, motivo per cui Fondazione The Bridge ha deciso di analizzare la tematica "emicrania" per sensibilizzare payer e decisori regionali in merito all’impatto sociale ed economico dell’emicrania cronica ed alla conseguente necessità della sua presa in carico. Il progetto è stato realizzato con il supporto incondizionato di Novartis.

Quaderno Emicrania - Fondazione The Bridge

Editoriale - Cefalee Today n.122

Maledetto coronavirus! Inutile girarci attorno questo virus che ci sta condizionando la vita negli ultimi giorni non poteva non condizionare anche le nostre scelte editoriali per questo numero di ‘Cefalee Today’.

Avevamo improntato il numero precedente all’augurio per il decennio di belle speranze che si dischiudeva dinanzi a noi e speravamo di poter festeggiare con questo numero i primi traguardi del cambiamento auspicato. L’Agenzia Europea del Farmaco si doveva pronunciare sull’uso degli anticorpi monoclonali anche nella cefalea a grappolo (e dopo il parere favorevole dell’omologa agenzia USA pareva fosse tutto una formalità), ma è arrivato un responso negativo in tal senso, invitando a fare ulteriori studi (quindi un rinvio sine die). Poi si doveva ottenere finalmente il passaggio in fascia A (a totale carico del Sistema Sanitario Nazionale) degli anticorpi monoclonali per i pazienti emicranici cronici e ad alta frequenza, mentre prima di metà mese sarebbe anche dovuta arrivare l’approvazione definitiva e bipartisan da parte del Senato della Repubblica dl disegno di legge che riconosce la cefalea cronica come una condizione ad impatto sociale. Purtroppo, anche questi due eventi sono sfumati: altre priorità sono sopraggiunte in uno scenario inatteso in cui migliaia di persone lottano tra la vita e la morte, mentre interi territori sono messi in una rigida quarantena. Tutto a causa di questo famigerato coronavirus responsabile del Covid-19, la pandemia (ormai l’OMS l’ha definita così) che tanto duramente si è accanita proprio sul nostro territorio nazionale.

Tutto lo staff di ‘Cefalee Today’, non solo per motivi di prossimità territoriale, è vicino alle famiglie colpite dalla malattia e agli eroi (infermieri, medici, operatori, tecnici, biologi, ma anche personale amministrativo e guardie giurate, chiedendo fin d’ora scusa se ho dimenticato qualcuno) che in questi giorni, a rischio della propria incolumità lavorano nelle strutture sanitarie per dare sollievo e supporto ai malati.

Pertanto, in via del tutto eccezionale, ospiteremo in questo numero, una considerazione del dottor Biagio Ciccone su quanto sta succedendo, sono parole di speranza che ci sentiamo di sottoscrivere e divulgare.

Cosa avevamo pensato di proporvi per il numero di marzo di ‘Cefalee Today’? Sperando nella pronuncia favorevole sulla rimborsabilità degli anticorpi monoclonali, il nostro Roberto Nappi ha intervistato la dottoressa Marta Allena del Centro Cefalee del Mondino di Pavia, che ci parla appunto delle nuove opzioni terapeutiche nella profilassi delle cefalee.
Speriamo che questa emergenza (e i grossi costi economici ad essa correlata) non facciano slittare troppo la procedura di rimborsabilità dei 3 anticorpi, perché se di cefalea non si muore, neppure si vive bene: ve l’assicuro! Ma voi già lo sapete. Senza la rimborsabilità, l’esperienza clinica di ciascun centro sarà molto limitata, rendendo pertanto difficile il prendere la debita dimestichezza con questi farmaci, anche al fine di realizzare gli auspicati studi ‘real life’ di cui si fa cenno nel testo.

A proposito di vivere male con la cefalea, una delle condizioni maggiormente disabilitanti e un po’ neglette nell’emicranie è l’aura. Si tratta di una condizione che spesso viene un po’ trascurata, si riserva sempre poco tempo ad essa nell’anamnesi e non si indaga quasi mai come essa venga vissuta dai pazienti. Io lo chiedo e la risposta può esser sintetizzata in tre parole: “con profonda angoscia”. Abbiamo così pensato di mettere in cantiere una serie di articoli sull’aura con il dottor Michele Viana che negli ultimi anni si è distinto per una serie di lavori clinici sull’argomento, riportandolo al centro dell’attenzione clinica e dandogli la giusta importanza. Il primo degli articoli, quello presentato in questo numero, è quello più introduttivo, seguiranno negli altri gli approfondimenti.

Infine, per la nostra attesissima rubrica, “la Cefalea in cucina”, procediamo in questo viaggio molto eterogeneo che spazia tra il dolore ed i fornelli. Dopo le esperienze culinarie di 2 pazienti un po’ speciali, passiamo ora ad un professionista della cucina, che ci racconterà di una esperienza inattesa ed atipica.

Si tratta dello chef Luca Barbieri, non un semplice chef ma un ricercatore che, anziché un laboratorio, ha a disposizione le sconfinate cucine degli Spedali Civili di Brescia. Lo chef Barbieri non si è accontentato come gli altri di far da mangiare ai pazienti, no, lui ha studiato tutte le linee guida nutrizionali delle varie patologie (da cui il termine “cucina lineare”, cioè che rispetta le linee guida) per fornire a ciascun paziente il pasto giusto. Insomma, un’eccellenza italiana ai fornelli, sconosciuto ai più, ma notissimo nel settore. Negli ultimi tempi, complice la nostra amicizia, ha iniziato ad occuparsi anche dell’emicrania.

Come sempre, spero che gli argomenti siano di vostro gradimento. Buona lettura e fateci conoscere i vostri commenti.

Dott. Cherubino Di Lorenzo
Direttore Scientifico Cefalee Today

Nuove terapie nella prevenzione dell’emicrania: oggi e domani

Dott.ssa Allena, oggi vorremmo parlare di una malattia frequente di cui si sa ancora poco: l’emicrania.

L’emicrania è una patologia cronica altamente invalidante e diffusa. Ne soffre, infatti, quasi il 12% della popolazione mondiale, con una netta predilezione per il sesso femminile. Il Global Burden of Disease del 2016 l’ha collocata al primo posto tra le malattie che causano disabilità nella popolazione di età inferiore ai 50 anni, con un impatto personale e socio-economico devastante in termini di costi sanitari e ridotta produttività. Tuttavia, è proprio vero, l’emicrania rimane ancora una malattia misconosciuta e non adeguatamente trattata, a dispetto di una disabilità tanto grave e di costi così imponenti.

 

L’emicrania si può curare?

Secondo studi recenti, circa il 40% dei pazienti con emicrania può trarre beneficio non solo dalla terapia sintomatica (o acuta), che viene utilizzata per la gestione dell’attacco doloroso, ma anche da una terapia di prevenzione.

 

Quali sono i fattori che limitano l’efficacia di queste terapie?

Purtroppo, molti dei farmaci impiegati, ad oggi, per la prevenzione dell’emicrania, tra cui antidepressivi, antiepilettici e betabloccanti, sono stati “presi in prestito”. La loro indicazione iniziale, infatti, era per altre condizioni cliniche ed è stata individuata, talvolta in modo casuale, una loro efficacia nella prevenzione dell’emicrania. Molto spesso, poi, la scelta della terapia è influenzata dalla presenza di comorbidità (se è presente uno scarso controllo pressorio o una franca ipertensione somministro il beta-bloccante, se c’è una storia di depressione preferisco l’antidepressivo, etc.).

 

Questo cosa significa?

Significa che il rapporto rischio/beneficio per questi farmaci, non essendo stati sviluppati per la patologia emicranica, non è ottimale. Purtroppo, infatti, lo scenario da cui proveniamo è quello di terapie con efficacia anche discreta, ma molti effetti collaterali, che sono poi le due principali motivazioni di interruzione della terapia da parte del paziente, evento assai frequente. È per questo che c’era e c’è urgenza di sviluppare nuove molecole, nuovi farmaci, che siano specifici per il trattamento per l’emicrania.

 

Cosa c’è di nuovo?

Il trattamento farmacologico dell’emicrania, in linea con studi di ricerca che hanno permesso una migliore comprensione dei meccanismi fisiopatologici e biomolecolari, è andato incontro ad un’autentica rivoluzione. Possiamo dire che per chi soffre di emicrania sta per iniziare una nuova era: quella degli anticorpi monoclonali, il cui bersaglio è il CGRP,ovvero il peptide correlato al gene della calcitonina che svolge un ruolo cruciale nella mediazione del dolore.

 

Ci racconti dottoressa, che cosa è e che ruolo svolge il CGRP?

Da diversi anni sappiamo che un piccolo neuropeptide, il CGRP appunto, prodotto e liberato dalle terminazioni nervose centrali e periferiche trigeminali, può avere un ruolo primario nella genesi del dolore emicranico. Il CGRP, oltre ad avere un effetto vasodilatatore, è coinvolto nella trasmissione dei segnali dolorosi durante gli attacchi di emicrania. In particolare, i livelli di CGRP aumentano in concomitanza delle crisi e tornano alla normalità quando l’attacco si risolve. L’infusione, inoltre, di CGRP nei soggetti con una storia di emicrania può indurre e scatenare gli attacchi dolorosi. Da queste conoscenze hanno preso avvio studi che nel corso di 3 decadi hanno portato alla messa a punto di molecole capaci di interagire con il CGRP, bloccandone l’azione.

 

Come agiscono gli anticorpi anti-CGRP?

Si tratta di Anticorpi Monoclonali, derivati principalmente o interamente da cellule umane, progettati per bloccare il recettore del peptide correlato al gene della calcitonina o il CGRP stesso, impedendo quindi l’innesco della crisi.

 

Ma funzionano?

Gli anticorpi anti-CGRP costituiscono una nuova classe terapeutica in grado di prevenire gli attacchi dolorosi emicranici. I dati desunti dagli studi registrativi sono estremamente promettenti. I pazienti, infatti, riportano una costante e sostenuta riduzione della gravità di malattia. Inoltre, in molti casi (circa la metà dei soggetti), si è riscontrata una riduzione di almeno il 50% dei giorni mensili di emicrania. L’efficacia clinica (ovvero la riduzione dei giorni di cefalea) si vede sin dalla prima somministrazione del trattamento. Si tratta, inoltre, altro aspetto importante, di farmaci ben tollerati con scarsi o quasi nulli effetti collaterali.
Pertanto, gli anti-CGRP, per l’efficacia, la tollerabilità ed il profilo di sicurezza, lasciano intravedere nuove prospettive nella terapia di prevenzione dell’emicrania episodica e cronica. Siamo di fronte, quindi, ad una vera e propria svolta epocale.

 

Sono già disponibili questi nuovi farmaci?

A dicembre 2018 è stata pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale l’approvazione per l’utilizzo clinico di erenumab (Aimovig), il primo e unico fra anticorpi monoclonali che agisca bloccando il recettore del CGRP, nella prevenzione dell’emicrania. La sua somministrazione avviene con iniezione sottocutanea ogni 28 giorni. A questo, si sono aggiunti nei mesi successivi galcanezumab (Emgality) e fremanezumab (Ajovy), entrambi diretti contro il peptide, che vanno assunti per via sottocutanea ogni mese il primo, oppure mensilmente o trimestralmente il secondo. Un quarto anticorpo monoclonale, non ancora disponibile in Italia, è l’eptinezumab, l’unico che andrà somministrato per via endovenosa ogni 3 mesi.
Molti Centri Cefalee in Italia hanno iniziato a trattare pazienti tramite campionatura del farmaco, dopo accordi tra Farmacie delle Aziende Ospedaliere e le Aziende produttrici, in attesa di conoscere i criteri di prescrivibilità e la data in cui sarà possibile avviare il trattamento con rimborsabilità da parte del Sistema Sanitario Nazionale.

 

Cosa dobbiamo aspettarci nei prossimi mesi?

Tutti gli studi finora condotti con gli anticorpi monoclonali anti-CGRP hanno dimostrato piena sicurezza di impiego e tollerabilità sovrapponibile a quella del placebo. Sono, quindi, ora necessari studi di real life, ovvero di pratica clinica quotidiana per individuare i criteri di un loro impiego ottimale. Rimangono, infatti, ancora alcune domande senza risposta o con risposte parziali sul loro corretto utilizzo: quali pazienti sono candidabili al trattamento? Per quanto tempo deve durare il trattamento? Come comportarsi in caso di gravidanza e allattamento? Come gestire le altre terapie preventive in caso di terapia con anticorpi monoclonali? Se un paziente non ha risposto ad un anticorpo monoclonale si può pensare di proporre un altro tipo?

 

Questi farmaci sono costosi?

Sì, hanno un limite di spesa non indifferente. Si tratta di farmaci costosi, con un impatto non trascurabile sul bilancio del sistema sanitario nazionale. Il ruolo, anche da un punto di vista economico, degli anticorpi anti-CGRP potrà essere chiarito e definito solo da ulteriori studi volti a valutarne il costo/beneficio. Ricordiamoci che in Italia il costo annuale legato alla perdita di produttività per emicrania in pazienti con 4 o più giorni di emicrania al mese può superare i 7 miliardi di euro. Quindi, un miglioramento di salute del paziente emicranico può senz’altro avere risvolti positivi anche sulla riduzione di tali costi.

 

Intervista a cura di Roberto Nappi

L'aura emicranica

L’emicrania è la terza malattia più frequente al mondo e l’aura emicranica colpisce un terzo degli emicranici – è pertanto una condizione molto comune (si stima che una persona su 10 ne abbia esperienza almeno una volta nella vita). L’aura è un disturbo neurologico transitorio che di solito precede o accompagna (prevalentemente nella fase iniziale) gli attacchi di emicrania, che in tal caso vengono definiti “emicrania con aura”. Più raramente, in alcuni pazienti, l’aura può venire anche senza emicrania (in questo caso si parla di aura senza cefalea).

DURATA. L’aura di solito dura dai 5 ai 60 minuti e compare e scompare in modo graduale, progressivo. Non è comunque infrequente che l’aura possa durare più di un’ora, come ho dimostrato in un mio recente studio, mentre è molto raro che si spinga oltre le 4 ore.

SINTOMI L’aura può essere caratterizzata da diversi sintomi, che possono insorgere insieme o in successione tra loro. I sintomi più frequenti sono i disturbi visivi, sensoriali e i disturbi del linguaggio. Nell’immagine, ho riportato la frequenza di incidenza di questi 3 sintomi nelle aure descritte dai pazienti che hanno partecipato ad un mio studio. Vedete che i disturbi VISIVI sono i sintomi più frequenti (98% delle aure), seguono quelli SENSORIALI (32%) e i disturbi del LINGUAGGIO (11% delle aure).

 

DISTURBI VISIVI: Quali possono comporre un’aura?

Su questo tema ho recentemente pubblicato una revisione sistematica della letteratura scientifica proprio con lo scopo raccogliere e per la prima volta stilare una LISTA UFFICIALE, di tutti i sintomi visivi possibili nell’aura emicranica. Trovo che questa lista sia di estrema importanza anche perché la stessa classificazione internazionale delle cefalee (ICHD-III) né è sprovvista e include solo la descrizione di 4 disturbi visivi dell’aura, veramente poco, considerando ciò che leggerete tra poco.
Ecco la lista definitiva di quelli che ho chiamato DISTURBI VISIVI ELEMENTARI (DVE) dell’aura:

1. LUCE ABBAGLIANTE
2. VISIONE OFFUSCATA O ANNEBBIATA
3. LINEE A ZIG-ZAG
4. SCOTOMA (unica grande zona cieca nel campo visivo)
5. SCOTOMATA (multiple zone cieche nel campo visivo)
6. FOSFENI (puntini luminosi/stelline)
7. PUNTI o CERCHI BIANCHI
8. PUNTI o CERCHI COLORATI
9. LINEE COLORATE
10. FORME GEOMETRICHE
11. VEDERE ATTRAVERSO VAMPATE DI ARIA CALDA, ACQUA INCRESPATA o ALTRI LIQUIDI (olio,...)
12. VISUAL SNOW: puntini (solitamente grigio/nero e bianchi) intermittenti. L’immagine è simile a quella del vecchio televisore quando non era sintonizzato sul canale 13. FIGURA A “C” o a SEMILUNA
14. EMIANOPSIA (metà del campo visivo non è visibile)
15. METAMORFOPSIA (gli oggetti appaiono distorti, ad esempio linee rette diventano curve)
16. VISIONE A TUNNEL o A CANNOCCHIALE (si oscura la parte periferica del campo visivo)
17. OSCILLOPSIA (le immagini vibrano/oscillano)
18. VISIONE A MOSAICO (le immagini risultano suddivise in quadratini come in un mosaico)
19. VISIONE FRATTURATA (le immagini risultano spezzate in elementi difformi come in uno specchio rotto)
20. EFFETTO CORONA (vedere una linea di contorno agli oggetti) 21. ANOPIA (completa mancanza di visione)
22. MICROPSIA (gli oggetti appaiono più piccoli o più lontani di quello che in realtà sono)
23. MACROPSIA (gli oggetti appaiono più grossi o più lontani di quello che in realtà sono)
24. EFFETTO “NEGATIVO” (i colori vengono stravolti come quando si guarda un negativo di una pellicola)
25. ALLUCINAZIONI COMPLESSE (comparsa di qualsiasi immagine riconoscibile come visi, persone, paesaggi, vedute panoramiche, animali, oggetti inanimati, cartoni animati, ecc)

DUE PRECISAZIONI:

  • Tenete presente che ho estratto e suddiviso i SINGOLI DISTURBI VISIVI ELEMENTARI: questi possono frequentemente associarsi (presentarsi contemporaneamente) in una singola aura (ad esempio lo scotoma, la luce abbagliante e la linea a zigzag – ma come queste possono formarsi centinaia di altre associazioni…).
  • Attenzione, questi sintomi elencati non sono patognomonici di aura emicranica – ovvero, non sono specifici al 100% di aura, ma possono presentarsi in caso anche di altre patologie. Ovviamente, alcuni si prestano di più altri di meno… Ad esempio, la linea a zigzag è molto specifica dell’aura, mentre l’anopia molto meno. È sempre la raccolta della storia clinica fatta da un esperto che consente di porre una diagnosi attendibile (…e su disturbi transitori del sistema nervoso centrale è sempre bene avere la massima certezza di diagnosi, QUINDI NO ALL’”AUTO-DIAGNOSI”, ATTENZIONE!).

 

COME SI COMPORTANO QUESTI DISTURBI NEL CAMPO VISIVO?

Come detto, in un episodio d’aura possono comparire uno o più dei disturbi visivi che sopra ho descritto. Solitamente sono da 1 a 4 in un’aura. Possono avere comportamenti diversi: possono coinvolgere tutto il campo visivo, solo metà od una piccola parte (ognuno può prendersi una parte diversa). La cosa molto tipica è che questi disturbi visivi una volta che si formano, poi si spostano, si ESPANDONO nel campo visivo. Ad esempio, è tipico che si possa formare una piccola macchia cieca nel centro del campo visivo e che tale macchia poi vada ad ingrandirsi e ad espandersi lateralmente, magari acquisendo una forma a zigzag colorata con caratteristiche scintillanti o intermittenti, andando poi a scomparire per una durata complessiva di 30 minuti. Come vedremo dopo, questo comportamento ricalca quello della CSD (Cortical Spreading Depression) che corre sulla corteccia visiva – dando quindi manifestazioni in differenti zone del campo visivo a seconda del tempo dall’inizio dell’aura.

 

DISTURBI SENSORIALI

In un’aura su tre sono presenti anche disturbi sensoriali: di tipo positivo (formicolii, sensazione di aghi spilli) o negativo (intorpidimento o mancanza di sensibilità/anestesia), che si muovono con una lenta marcia dal punto di origine e interessano una parte più grande o più piccola di un lato del corpo e del viso.
I sintomi sensoriali coinvolgono classicamente un lato del corpo. La mano (96% dei casi) e il viso (67%) sono le parti del corpo più spesso colpite, mentre l’arto inferiore (24%) e il tronco (18%) sono meno comunemente coinvolti.

 

DISTURBI DEL LINGUAGGIO

In un 10% delle aure vi sono anche disturbi del linguaggio, che più comunemente sono costituiti da errori di produzione/espressione. Essi vanno dalla totale incapacità ad esprimersi o al reperire alcune parole o ancora più frequentemente nell’omissione, nella sostituzione, nella delezione, o nella trasposizione di fonemi o di parole (parafasie). Gli errori di comprensione si verificano meno frequentemente (38% dei casi).

 

QUALE È LA CAUSA DELL’AURA?

Anche se la ricerca avrà bisogno di un po’ di tempo per chiarire definitivamente la questione sembra ormai assodato da tempo che l’aura sia dovuta alla “Cortical Spreading Depression” (CSD).
La CSD è un’onda di eccitazione seguita da un’attività di depolarizzazione (quindi un po’ come un momentaneo “sbalzo di tensione sulla linea”) sulle cellule nervose (neuroni) della corteccia del cervello (la parte più esterna/superficiale dell’encefalo, dove sono maggiormente presenti i centri di controllo del sistema nervoso). La CSD di solito si forma nella corteccia occipitale – ove risiede l’area visiva (troverete una rappresentazione molto schematica a matita che ho creato a scopo esemplificativo per questo articolo). È quindi proprio per questo che nella quasi totalità delle aure sono presenti, e per primi, i disturbi visivi.

La CSD ha la proprietà di diffondersi (“spreading” significa proprio questo) e lo fa lentamente nella parte superficiale (la corteccia appunto) del cervello. In quella zona del cervello (la parte occipitale, che è posteriore) la CSD avrà un percorso quasi obbligato in direzione anteriore, dove incontrerà – in base alla neuroanatomia – le zone sensoriali e del linguaggio. Capite così perché verranno generati i sintomi di quelle pertinenze (disturbi della sensibilità come formicolii e disturbi del linguaggio come difficoltà ad esprimersi…).
Senza addentrarmi in ulteriori spiegazioni troppo complicate, che richiedono fondamenti di biologia, neuroanatomia, fisiologia e molto altro ci tengo a fornire 4 punti fermi:

  1. questo fenomeno (la CSD e quindi l’aura, nella sua forma normale) non è un disturbo vascolare, ma NEURONALE (dovuto appunto alla CSD). Tale fenomeno deriva da una disfunzione intrinseca delle cellule cerebrali (i neuroni appunto), le arterie non centrano nulla. C’è un correlato vascolare, ma solo perché in zone dove aumenta o diminuisce l’attività cerebrale il flusso sanguineo locale si autoregola di conseguenza (può rispettivamente aumentare o diminuire), ma ciò è fisiologico.
  2. La CSD non è un fenomeno epilettico.
  3. La CSD nelle sue manifestazioni tipiche non danneggia il sistema nervoso centrale.
  4. La CSD è una proprietà intrinseca del cervello del paziente predisposto ad avere attacchi di emicrania con aura, derivante da una sua predisposizione biologica.

 

Dott. Michele Viana
Neurologo,
ricercatore del King’s College di Londra
e collaboratore scientifico del Neurocentro di Lugano

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Viana M, Tronvik EA, Do TP, Zecca C, Hougaard A. Clinical features of visual migraine aura: A systematic review. The Journal of Headache and Pain, 2019, 20:64
  2. Viana M, Sances G, Linde M, Nappi G, Khaliq F, Goadsby PJ, Tassorelli C. Prolonged migraine aura: new insights from a prospective diary-aided study. J Headache Pain. 2018; 19(1): 77.
  3. Schankin CJ, Viana M, Goadsby PJ. Persistent and Repetitive Visual Disturbances in Migraine: A Review. Headache. 2017; 57(1): 1-16
  4. Viana M, Sances G, Linde M, Ghiotto N, Guaschino E, Allena M, Terrazzino S, Nappi G, Goadsby PJ, Tassorelli C. Clinical features of migraine aura: Results from a prospective diaryaided study. Cephalalgia. 2017; 37(10): 979-989.
  5. Viana M, Goadsby PJ. Migraine with Aura Phenomenology and Length. US Neurology, 2014;10(2):111–6.

Serva ordinem et ordo servabit te! (Sant’agostino) (conserva l’ordine e l’ordine ti custodirà)

Domenica chiudevo il mio post con questa frase di Sant’Agostino, che ho imparato a conoscere dagli anni 90 grazie alle mie amiche suore benedettine di Sant’Agata sui due Golfi e più passano le ore più penso che sia attualissima. Ho deciso di chiudere tutti i miei ambulatori e di fermare ogni attività di consulenza ambulatoriale e domiciliare. Infatti, nelle ultime 48 ore ho constatato due cose:

  • la prima che le prestazioni da me erogate sono spesso differibili;
  • la seconda, molto più importante, è che ciascuno di noi deve fare la sua parte.

Non ho solo paura per me e per i miei cari, ma se io sto a casa ho rispetto anche per i miei pazienti che non dovranno muoversi. Vedo ancora troppa poca consapevolezza del rischio e del grave problema infettivo, che potrebbe a breve colpirci.
Da professionista impegnato da anni sul campo noto distacco e senso di eccessiva sicurezza, quasi presunzione, da parte di molte persone. Allora ho pensato che c’è bisogno di un segnale forte, di scelte corresponsabili, solidali non avare!

Da questa situazione possiamo uscirne vittoriosi, se riusciamo ad avere da subito comportamenti collettivi corretti, ma se ognuno pensa al proprio orticello o attende decisioni che piovano dall’alto o peggio ancora sottovaluta il problema, i danni saranno enormi e la sconfitta collettiva certa.

Adesso tocca a noi, ad ognuno di noi, senza pensare che il problema è lontano o di altri, tocca a noi essere corresponsabili, perdere qualcosa oggi per poterlo riavere domani. Il coronavirus, qui in Campania, possiamo ancora fermarlo in tempo, bisogna fermare il contagio e per farlo bisogna stare a casa e limitare completamente i contatti fra gli individui, in poche settimane sarà solo un ricordo; diversamente, ci vorrà molto più tempo e non sappiamo se il prezzo da pagare sarà basso.

Questa è una grande opportunità per un popolo, quello campano, e per un Paese, l’Italia, di dimostrare pienamente la saggezza che ci appartiene, che ci ha fatto nella Storia invidiare da tutti gli altri popoli, che ci ha fatto dominare il mondo con la nostra cultura e le nostre arti. Questo è il tempo della prova, ma anche della responsabilità, è il tempo in cui uno vale due, cento mille, è il tempo del Noi tutti insieme ce la faremo!

Dr. Biagio Ciccone
Neurofisiopatologo Saviano (NA)
10 marzo 2020